Вернуться в меню >>

II. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

14. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ. Границы и слои области, стенки и содержимое подмышечной впадины, топография сосудисто-нервного пучка. Пути коллатерального кровообращения при тромбозе подмышечной артерии. Оперативные доступы к подмышечной артерии.

ПОДМЫШEЧНАЯ ОБЛАСТЬ(REGIO AXILLARIS) Область содержит мягкие ткани, расположенные м/у плечевым суставом и грудной клеткой.Границы: передняя - нижний край большой грудной мышцы; задняя - нижний край широкой мышцы спины и большой круглой; внутренняя линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке; наружная - линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча. При отведенной конечности область имеет вид ямки (или впадины) fossa axillaris, которая по удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость (cavum, s. spatium axilare).

СЛОИ. Кожа содержит большое кол-во апокриновых и сальных желез.

Поверхностная ФасцияСобственная Фасция (fascia axillaris)

После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную полость. Последняя имеет форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу. Стенки подмышечной полости передняя - mm. pectoralis major и minor; задняя - mm.subscapularis,1atissimus dorsi и tеrеs mаjоr; внутренняя - латеральная часть грудной клетки (до'IV ребра включительно), покрытая m. serratus anterior; наружная - медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее т. coracobrachialis и короткой головкой т. biceps.

В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.

Медиальное-трехстороннее (foramen trilaterum). Его ограничивают: сверху - mm. subscapularis и teres minor, снизу m.teres major, латерально длинная головка m. triceps. Через него проходят vasa circumflexa scapulae.

Латеральное-четырехстороннее (foramen quadrilaterum). Его ограничивают: сверху - mm.

subscapularis и teres minor, снизу m. teres major, медиально длинная головка m. triceps, латерально - хирургическая шейка плечевой кости. Через него проходят n. axillaris и vasa circumf1exa humeri posteriora.

Содержимое подмышечной впадины составляют: 1) рыхлая жировая клетчатка; 2) лимфатические узлы; 3) а. axillaris c ее ветвями; 4) v. axil1aris с ее притоками; 5) plexus brachialis c отходящими от него нервами; 6) кожные ветви II и (нередко) ПI межреберного нерва, участвующие в образовании n. intercostobrachia1is, который соединяется с n. cutaneus brachii media1is.

Клетчатка подмышечной области сосредоточена:

1) в стенках и между стенками подмышечной полости;

2) под подмышечной фасцией, в подфасциальном пространстве;

3) во влагалише сосудисто-нервного пучка.

Лимфатические узлы подмышечной области составляют пять связанных между собой групп.

1. Узлы, лежащие у латеральной стенки

2. Узлы, лежащие на медиальной стенке

3. Узлы, лежащие на задней стенке впадины

4. Узлы, располагающиеся в центре жирового скопления подмышечной полости

5. Узлы, лежащие в trigonum c1avipectora1e, вблизи v. ахillаris, - верхушечные.Лимфатические узлы подмышечной области нередко являются источником образующихся здесь гнойников, когда инфекция при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев переносится по лимфатическим путям. Это ведет к образованию аденофлегмон.

Доступы к подмышечной артерии: в подмышечной впадине, проекционная линия- на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или же по передней линии роста волос.

Коллатеральное кровообращение: по анастомозам между ветвями подмышечной артерии (a. transversa coli, a. suprascapularis) и подключичной артерии (a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae).

15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТЕЙ ПЛЕЧА. Границы, слои, мышечно-фасциальные ложа, сосудисто-нервные пучки. Оперативные доступы к плечевой артерии и пути коллатерального кровообращения при ее перевязке.

Передняя область плеча, regio brachii anterior

Внешние ориентиры. Места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы плеча. Латеральная борозда проксимально переходит в дельтовидно-грудную борозду. Дистально обе борозды переходят в переднюю локтевую область. По ходу медиальной борозды можно пальпировать плечевую кость и здесь же прижать к ней плечевую артерию при кровотечении. По этой же причине наложение жгута наиболее эффективно именно в области плеча.

Границы. Верхняя граница области проходит по линии, соединяющей точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины; нижняя граница проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча; две боковые границы соответствуют вертикальным линиям, проведенным вверх от надмыщелков.

Проекции на кожу главных сосудисто-нервных образований

Проекция a. brachialis и n. medianus проводится от точки на границе передней и средней трети линии, определяющей верхнюю границу области, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1 см

медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. Если sulcus bicipitalis medialis хорошо выражена, то проекционная линия плечевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По этой же линии проецируется v. basilica.

Проекция n. ulnaris в верхней трети плеча соответствует проекции основного сосудисто-нервного пучка, а от точки между верхней и средней третью уклоняется в медиальную сторону до точки, расположенной на 1 см латеральнее верхушки медиального надмыщелка (у основания надмыщелка).

N. radialis проецируется на кожу передней поверхности в нижней трети плеча по ходу латеральной борозды. (Часто латеральная борозда плеча при осмотре выявляется плохо из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. В таких случаях в качестве проекционной линии используют латеральную боковую границу передней области плеча.)

Слои

Кожа в передней области плеча относительно тонкая, особенно в медиальной части области, довольно подвижная. В коже медиальной поверхности верхней половины плеча разветвляется медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, из медиального пучка плечевого сплетения.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая. Поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований, в остальных местах выражена слабо.

Поверхностные образования области: с медиальной стороны (вдоль sulcus bicipitalis medialis) в нижней трети плеча располагается медиальная подкожная вена руки, v. basilica, а рядом с ней ветви n. cutaneus antebrachii medialis. С латеральной стороны, вдоль sulcus bicipitalis lateralis, на всем ее протяжении проходит латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы области переходит в sulcus deltopectoralis.

Собственная фасция, fascia brachii, окружает плечо целиком. На границе средней и нижней трети плеча в медиальной борозде плеча в собственной фасции имеется отверстие, через которое в расщепление фасции (канал Пирогова) входит v. basilica, а из него выходит n. cutaneus antebrachii medialis.

От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и латеральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale et mediale), в результате чего на плече образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.

Стенками переднего фасциального ложа плеча, compartimentum brachii anterius, являются: спереди - собственная фасция, сзади - плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными перегородками (рис. 3.17).

Содержимым переднего ложа являются мышцы: лежащие глубже клювовидно-плечевая (верхняя треть плеча), короткая головка двуглавой мышцы плеча и плечевая (две нижние трети плеча), а поверхностно - длинная головка двуглавой мышцы плеча. Плечевую мышцу, или мышцу Кассерио [Casserio], покрывает глубокая фасция.

С внутренней стороны сначала клювовидно-плечевой, а затем двуглавой мышцы плеча на всем ее протяжении в фасциальном футляре, образованном за счет медиальной межмышечной перегородки, располагается основной сосудисто-нервный пучок области - плечевая артерия, сопровождающие ее вены и срединный нерв.

Заднее фасциальное ложе плеча, compartimentum brachii posterius, ограничено спереди плечевой костью с перегородками, сзади - собственной фасцией. В заднем ложе располагается m. triceps brachii.

Топография сосудов и нервов переднего фасциального ложа

В верхней трети плеча n. medianus располагается рядом с артерией латерально от нее. Медиально от артерии лежит n. ulnaris и еще медиальнее - n. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от основного пучка наиболее медиально и поверхностно лежит v. basilica, которая присоединяется к пучку на границе верхней и средней трети, сразу по выходе из канала Пирогова. В верхней трети плеча эта вена впадает либо в одну из плечевых вен, либо переходит в подмышечную область и впадает в подмышечную вену (см. рис. 3.18).

N. musculocutaneus выходит с латеральной стороны клювовидно-плечевой мышцы, которую он прободает на пути из подмышечной ямки на переднюю поверхность плеча, и уходит под длинную головку двуглавой мышцы плеча, а на границе со средней третью ложится на глубокую фасцию, покрывающую плечевую мышцу. На своем пути он отдает ветви ко всем мышцам переднего фасциального ложа.

На границе передней области плеча и подмышечной области сразу ниже нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины позади артерии определяется крупный ствол n. radialis. Почти сразу он направляется в заднее фасциальное ложе между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы плеча.

Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь - глубокую артерию плеча, a. profunda brachii, которая почти сразу уходит вместе с лучевым нервом в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит еще одна ветвь: верхняя локтевая коллатеральная артерия

В средней трети плеча n. medianus располагается спереди от плечевой артерии (перекрещивая ее).

N. ulnaris смещается еще более медиально от артерии и на границе с верхней третью прободает медиальную межмышечную перегородку, переходя в заднее ложе плеча. Вместе с ним идет и a. collateralis ulnaris superior.

N. cutaneus antebrachii medialis также покидает переднее фасциальное ложе, входя в расщепление собственной фасции (канал Пирогова), откуда в подфасциальное пространство выходит v. basilica.

N. musculocutaneus направляется косо сверху вниз и изнутри кнаружи между двуглавой и плечевой мышцами.

В нижней трети плеча n. medianus располагается уже медиальнее артерии, но рядом с ней. От артерии здесь отходит еще одна ветвь: a. collateralis ulnaris inferior. Она идет косо вниз по поверхности плечевой мышцы в локтевую область (название артерии не связано с лок-

тевым нервом, которого в переднем ложе уже нет, а обозначает лишь локтевую сторону конечности), где принимает участие в образовании локтевой коллатеральной сети.

С латеральной стороны нижней трети плеча в переднем ложе вновь появляется n. radialis, который прободает латеральную межмышечную перегородку и переходит из заднего ложа в переднее. Он располагается глубоко между мышцами: плечевой и латеральной головкой трехглавой. На границе с локтевой областью он лежит столь же глубоко, но уже между плечевой и плечелучевой мышцами. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровождении лучевой коллатеральной артерии, a. collateralis radialis, - конечной ветви a. profunda brachii.
Здесь же, на границе нижней трети плеча с передней локтевой областью, из-под двуглавой мышцы плеча выходит конечная ветвь мышечно-кожного нерва, которая здесь имеет название «латеральный кожный нерв предплечья», n. cutaneus antebrachii lateralis. Из-под собственной фасции в подкожную клетчатку он выходит дистальнее, в пределах передней локтевой области.

Таким образом, в пределах переднего фасциального ложа плеча на всем протяжении проходят лишь плечевая артерия с венами (артерия лежит ближе всего к кости, в результате чего здесь возможно её пальцевое прижатие в случае кровотечения; по этой же причине на этом участке эффективна остановка кровотечения с помощью жгута), срединный нерв и мышечно-кожный нерв. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Остальные сосудисто-нервные образования переходят либо в заднее ложе (лучевой нерв с глубокой артерией плеча в верхней трети, локтевой нерв с верхней локтевой коллатеральной артерией в нижней трети), либо в подкожную клетчатку плеча.

Связь клетчатки передней области плеча с соседними областями

1. По ходу клетчатки, окружающей главный сосудисто-нервный пучок, клетчатка переднего фасциального ложа плеча проксимально связана с клетчаткой подмышечной ямки.

2. В дистальном направлении она связана с клетчаткой передней локтевой области.

3. По ходу лучевого нерва - с задним фасциальным ложем плеча.

4. Через канал Пирогова - с подкожной жировой клетчаткой.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА, REGIO BRACHII POSTERIOR

Внешние ориентиры. Широчайшая мышца спины, где она прикрепляется к плечу, дельтовидная мышца, выпуклость трехглавой мышцы плеча, медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости.

Границы. Верхняя граница проходит косо по заднему краю дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины. Нижняя расположена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. Боковыми границами являются вертикальные линии, идущие вверх от надмыщелков.

Проекция n. radialis соответствует спиральной линии, проведенной от нижнего края m. latissimus dorsi до точки, расположенной на границе средней и нижней трети латеральной границы области.

Слои

Кожа толще, чем на передней области плеча, малоподвижна.

Подкожная жировая клетчатка часто развита значительно. Через подкожную клетчатку к коже области проходят кожные нервы: n. cutaneus brachii lateralis superior (от n. axillaris), n. cutaneus brachii lateralis inferior и задний кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii posterior (от n. radialis), иннервирующие заднелатеральную поверхность плеча. На границе задней области плеча и задней локтевой области через собственную фасцию выходит задний кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii posterior (от n. radialis). Обилие кожных нервов в этой области объясняет частую болезненность внутримышечных инъекций в трехглавую мышцу плеча.

Собственная фасция покрывает m. triceps brachii. Вместе с уже упоминавшимися медиальной и латеральной межмышечными перегородками собственная фасция образует заднее фасциальное ложе плеча, compartimentum brachii posterior. Содержимым заднего фасциального ложа являются m. triceps brachii и лучевой нерв с сопровождающей его глубокой артерией плеча. В нижней трети плеча в заднем ложе проходят n. ulnaris и а. collateralis ulnaris superior. Сразу под собственной фасцией определяются с медиальной стороны длинная головка m. triceps brachii, а с латеральной - латеральная. Медиальная головка располагается глубже.

Топография сосудисто-нервного пучка

Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциального ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Далее он располагается в плечемышечном канале, canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая - латеральной головкой трехглавой мышцы (рис. 3.19).

В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза плечевой кости.

Подробнее о проявлениях повреждения лучевого нерва см. в разделе «Кисть».

Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, которая вскоре после начала отдает важную для коллатерального кровообращения между областями надплечья и плеча ramus deltoideus, анастомозирующую с дельтовидной ветвью грудоакромиальной артерии и с артериями, огибающими плечевую кость. В средней трети плеча a. profunda brachii делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и а. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области прободает латеральную межмышечную перегородку и возвращается в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. А. collateralis media анастомозирует с a. interossea recurrens.

В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит локтевой нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область.

Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями

1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.

2. Дистально - с клетчаткой локтевой ямки.

3. По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки.

Обнажение плечевой артерии в средней трети плеча. Проекция проходит от вершины подмышечной впадины по внутреннему желобу плеча на середину расстояния между внутренним подмыщелком плечевой кожи и сухожилием двухглавой мышцы плеча. Положение больного: рука отведена в сторону. Разрез 6-8 см по выпуклости брюшка двухглавой мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии, по медиальному краю мышцы рассекают переднюю стенку фасциального влагалища мышцы. Оттягивают мышцу латерально и по зонду рассекают заднюю стенку фасциального влагалища двухглавой мышцы плеча, которая является передней стенкой сосудистого влагалища. Поверхностно расположен n. medianus, под ним a. brachialis. Конглатеральное кровообращение осуществляется через анастамзы между a. profunda braclii и a. collateralis ulnaris superior c aa. recurrens radialis et ulnaris при перевязке плечевой артерии выше места отхождения a. profonda brachii в 3-5 случаев возможна гангрена конечности.

Преимущества наложения жгута:

-постоянная степень компрессии в месте пережатия, в отличие от пальцевого прижатия.

-доступность (подручные материалы)

Осложнения:

-компрессионно-ишемическая нейропатия

- Ошибки наложения жгута при кровотечении могут быть следующие:

  1. Наложение жгута без достаточных показаний.
  2. Наложение жгута на обнаженную кожу, что может вызвать ущемление кожи и даже омертвение тканей.
  3. Неправильный выбор места для наложения жгута (грубейшая ошибка, когда жгут накладывают на бедро или плечо при ранении кровеносных сосудов стопы или кисти).
  4. Слабое затягивание жгута приводит к сдавливанию только вены, что ведет к застойной гиперемии в конечности и усилению кровотечения.
  5. Длительное пребывание жгута на конечности может повести к повреждению нервов (парезы, параличи), ишемической контрактуре и даже гангрене части или всей конечности и создает благоприятные условия для развития анаэробной инфекции.

16. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА. Суставные поверхности, места прикрепления капсулы сустава, связочный аппарат, завороты и слабые места капсулы сустава. Кровоснабжение и иннервация сустава. Пункция сустава.

Плечевой сустав. Образован: головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Величина суставной впадины вчетверо меньше головки плечевой кости. Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, одновременно она является амортизатором.

Связки: lig.coracohumerale, lig.glenohumerale superius, lig.glenohumerale medium, lig.glenohumerale inferius.

Полость плечевого сустава расширена за счет 3-х заворотов: подмышечного (соотв-т переднее-нижнему отделу капсулы, в щели м/у подлопаточной мышцей и началом длинной головки 3-хглавой мышцы)-(нижнее-медиальные вывихи), подлопаточного (на ур-не переднее-верхнего отдела, предст-т собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы) и межбугоркового (выпячивание синовиальной оболочки в межбугорковой борозде).

Пути распространения восп-ого проц-са: подмышечный заворот→cavum axillare, bursa subscapularis→подлопаточное костно-фиброзное ложе, vagina synovialis intertubercularis→поддельтовидное пр-во.

Вокруг сустава- 7 синовиальных сумок.

Кровоснабжение: aa.circumflexae humeri posterior et anterior, a.thoracoacromialis. венозный отток- по сопровождающим венам. Лимфоотток от верхнемедиального отдела- в надключичные узлы, от задненижнего- в подмышечные. Иннервация - nn.axillaris et suprascapularis.

Прокол плечевого сустава: можно проводить с передней и задней поверхности. – для того что бы сделать прокол сустава спереди прощупывают клювовидный отросток лопатки, и непосредственно под ним делают вкол, иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см, - сзади проводят через точку расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем musc supraspinatus, иглу проводят кпереди по направлении к клювовидному отростку на глубину 4-5 см.

17. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ ЛОКТЕВЫХ ОБЛАСТЕЙ. Границы, слои. Стенки и содержимое локтевой ямки. Сосудисто-нервные пучки. Двигательные и чувствительные нарушения пальцев и кисти при повреждениях локтевого, лучевого и срединного нервов в локтевой области.

ПЕРЕДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ,REGIO CUBITI ANTERIOR

Внешние ориентиры. Epicondyli medialis et lateralis, сухожилие biceps brachii, m. brachioradialis, поперечная складка локтевого сгиба. Три возвышения — латеральное (за счет m. brachioradialis), среднее (m. biceps brachii) и медиальное (за счет мышц-сгибателей, начинающихся от медиального надмыщелка) — ограничивают уг­лубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti. Между ними видны передние латеральная и медиальная локтевые борозды, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, являющиеся продолжением соответствующих борозд плеча. У нижней границы fossa cubiti про­должается в лучевую борозду, sulcus radialis.

Границы. Горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба), отделяют переднюю локтевую область от передней облас­ти плеча вверху и от передней области предплечья внизу. Двумя вертикальными линиями, проведенными через оба надмыщелка, передняя локтевая область отделяется от задней локтевой области. Линия локтевого сгиба (поперечная кожная складка) делит область на две части — верхнюю и нижнюю.

Проекции. A. brachialis проецируется у медиального края m. bi­ceps brachii, a n. medianus на 0,5—1,0 см медиальнее артерии. (термины «медиальный» и «латеральный» обозначают положение анатомического образования относительно средней оси всего тела, а не конечности. Таким образом, артерия лежит ближе к сухожилию, а срединный нерв — ближе к медиаль­ному надмыщелку.) На уровне медиального надмыщелка у внут­реннего края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит также и для аускультации ее тонов при измере­нии артериального давления.

Место деления плечевой артерии на лучевую, a. radialis, и лок­тевую, a ulnaris, артерии проецируется на 1—2 см ниже локтевого сгиба.

N. radialis проецируется в верхней половине области вдоль ме­диального края m. brachioradialis.

Слои

Кожа тонкая, через нее часто просвечивают подкожные вены, которые становятся напряженными при наложении жгута на пле­чо. Следует иметь в виду подвижность кожи при выполнении внут­ривенных инъекций (хорошо фиксировать кожу пальцем).

Подкожная жировая клетчатка развита индивидуально, от очень тонкого слоя до толщины в несколько сантиметров. Она рыхлая, слоистая. Это объясняет то, что гематомы, в частности после внут­ривенных инъекций, распространяются в ширину, иногда прини­мая вид обширных синяков в локтевой ямке.

В глубоком слое подкожной клетчатки располагаются поверх­ностные вены и нервы.

С медиальной стороны это v. basilica, рядом с которой распола­гаются ветви n. cutaneus antebrachii medialis. На уровне медиально­го надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные лок­тевые лимфатические узлы, nodi lymphoidei cubitales superficiales. С латеральной стороны располагается v. cephalica. Эти вены со­единяет идущая косо срединная локтевая вена, v. mediana cubiti. Анастомоз при этом имеет форму буквы И или N. Иногда вместо v. mediana cubiti здесь проходят v. mediana cephalica и v. mediana basilica, образующиеся из v. mediana antebrachii. Анастомоз в этом случае имеет форму буквы М. В любом случае поверхностные вены связаны ветвью, прободающей собственную фасцию, с глубокими венами.

Внутривенные инъекции производят в v. mediana cubiti или v. mediana cephalica и v. mediana basilica no двум причинам. Перваяанастомоз с глубокой веной, в результате чего эти вены фикси­руются к собственной фасции и становятся малоподвижными. Втораярядом с этими поверхностными венами нет подкож­ных нервов в отличие от v. cephalica uv. basilica.

На уровне локтевого сгиба из-под собственной фасции в под­кожную клетчатку выходят ветви n. cutaneus antebrachii lateralis (продолжение n. musculocutaneus), которые идут в дистальном на­правлении рядом с v. cephalica.

Собственная фасция над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как здесь фасция укреплена отходящими поверх­ностно от сухожилия двуглавой мышцы волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis, или апоневроз двуглавой мыш­цы плеча Пирогова). У медиального края локтевой об­ласти фасция срастается с локтевой костью.

От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь ме­диальная и латеральная межмышечные перегородки. Медиальная прикрепляется к плечевой кости и медиальному надмыщелку, ла­теральная — к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator. У нижней границы области эти перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.

Собственная фасция и перегородки образуют три фасциальных ложа: медиальное, среднее и латеральное.

В медиальном ложе располагаются мышцы, начинающиеся от медиального надмыщелка: в первом слое наиболее медиально (ближе к локтевому краю области) располагается локтевой сгиба­тель запястья, m. flexor carpi ulnaris, латеральнее от нее — длин­ная ладонная мышца, m. palmaris longus, затем лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, и наиболее латерально, ближе к центру области, — круглый пронатор, m. pronator teres, прикрепля­ющийся к лучевой кости. Глубже лежит поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis. Надо заметить, что в лок­тевой области разделить эти мышцы бывает трудно; проследить их ход можно уже дистальнее, в передней области предплечья.

В среднем ложе поверхностно располагается m. biceps brachii, прикрепляющийся к лучевой кости, и глубже — m. brachialis, прикрепляющийся к локтевой кости. Плечевая мышца прикрывает са­мый глубокий слой области — локтевой сустав с его капсулой.

В латеральном ложе располагается плечелучевая мышца, m. brachioradialis, а под ней супинатор, m. supinator.

Топография сосудисто-нервных образований

A. brachialis с сопровождающими венами располагается у внут­реннего края сухожилия двуглавой мышцы в расщеплении меди­альной перегородки на m. brachialis, a n. medianus лежит на 0,5—1,0 см медиальнее.

Под aponeurosis m. bicipitis brachii на 1—2 см ниже линии, соеди­няющей над мыщелки плечевой кости, плечевая артерия делится на a. radialis и a. ulnaris. A, radialis, пересекая сухожилие двуглавой мышцы плеча спереди, направляется латерально в щель между т. pronator teres и т. brachioradialis. A, ulnaris уходит под m, pronator teres, а затем располагается между поверхностным и глубоким сги­бателями пальцев. N. medianus сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на предплечье, проходя между двумя головками m. pronator teres.

В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходит возврат­ная лучевая артерия, a recurrens radialis, а от локтевой артерии — общая межкостная артерия, a. interossea communis, а затем возврат­ная локтевая артерия, a. recurrens ulnaris. Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю; г. anterior в щели между медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris in­ferior, а г. posterior в задней медиальной локтевой борозде — с a. col lateralis ulnaris superior. Возвратные и коллатеральные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальные сети, rete articulare cubiti, обеспечивающие кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различ­ных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии.

A. interossea communis на границе с передней областью пред­плечья делится на переднюю и заднюю межкостные артерии.

У места бифуркации a brachialis находятся nodi lymphoidei cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дисталь­ного отдела конечности.

N. cutaneus antebrachii lateralis выходит из щели между m. biceps brachii и т. brachialis у латерального края конечного отдела двуглавой мышцы и вскоре прободает собственную фасцию, выходя в подкож­ную жировую клетчатку, где располагается рядом с v. cephalica.

N. radialis и a. collateralis radialis в расщеплении латеральной межмышечной перегородки в верхней половине области лежат глубоко между m. brachioradialis и т. brachialis, а на уровне лате­рального надмыщелка непосредственно на капсуле сустава. Здесь лучевой нерв делится на две ветви: поверхностную и глубокую. R, superficialis п. radialisпродолжает ход нерва и переходит в межмы- шечную щель, образованную m. brachioradialis и т. pronator teres. R.profundus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой частями m. supinator, огибая вместе с мышцей шейку лучевой кости. Из канала глубокая ветвь выходит между мышцами задней области предплечья, кото­рые иннервирует.

При переломах шейки лучевой кости может пострадать и глу­бокая ветвь лучевого нерва. При этом выпадает функция мышц- разгибателей, но сохраняется кожная чувствительность в зонах, иннервируемых поверхностной ветвью. Более проксимальное пов­реждение лучевого нервадо места деления на ветвиведет как к параличу мышц, так и к выпадению кожной чувствительности.

ЗАДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO CUBITI POSTERIOR

Внешние ориентиры. Медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости, локтевой отросток локтевой кости и расположен­ ные по обеим сторонам от него задние медиальная и латеральная локтевые борозды, sulcus cubitalis posterior medialis et lateralis.

Границы. Круговые линии, проведенные на 4 см выше и ниже межнадмыгцелковой линии, по бокам — вертикальные линии, проведенные через надмыщелки.

Проекции. N. ulnaris проецируется по sulcus cubitalis posterior medialis. В середине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпируется, особенно при супинации и пронации предплечья, головка лучевой кости, а несколько выше — суставная щель плечелучевого сустава.

Слои

Кожа толстая, подвижная.

В подкожной жировой клетчатке, над верхушкой локтевого от­ростка, находится синовиальная сумка, bursa subcutanea olecrani.

Сумка может воспаляться (бурсит) при длительном давлении на нее (у граверов, часовщиков и т. д.) и при травме.

Собственная фасция плотная, укреплена пучками фиброзных волокон от сухожилия m. triceps brachii. Фасция прочно сращена с надмышелками плеча и задним краем локтевой кости.

Под фасцией в верхней половине области медиально располага­ется медиальная головка трехглавой мышцы плеча, переходящей в мощное сухожилие.

С латеральной стороны это сухожилие формирует латеральная головка мышцы. Сухожилие прикрепляется к olecranon, локтевому отростку. Под сухожилием, у места его прикрепления к olecranon, располагается bursa subtendinea m. tricipitis brachii.

От латерального надмыщелка начинаются мышцы-разгибатели кисти и пальцев.

N. ulnaris в сопровождении a. collateralis ulnaris superior выходит из толщи медиальной головки трехглавой мышцы. На уровне надмыщелков он располагается под фасцией в sulcus cubitalis posterior medialis, в костно-фиброзном канале, образованном медиальным надмыщелком, локтевым отростком и собственной фасцией. Здесь он вплотную прилегает к капсуле локтевого сустава. У нижней гра­ницы области п. ulnaris уходит под m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digitorum superflcialis, направляясь в переднее ложе предплечья.

Находясь поверхностно и рядом с костными образованиями, локтевой нерв часто травмируется, что может проявиться хо­рошо всем известной кратковременной жгучей болью, а в более тяжелых случаяхвыпадением его функции.

Невропатия лучевого нерва.

Чаще нерв поражается во время сна, когда больной спит, положив руку под голову или под туловище, при очень глубоком сне, связанном часто с опьянением или в редких случаях с большой усталостью («сонный» паралич).Возможны сдавления нерва костылем («костыльный» паралич). При переломах плечевой кости, сдавлении жгутом, неправильно произведенной инъекции в наружную поверхность плеча, особенно при аномальных расположениях нерва. Реже причиной являются инфекции (сыпной тиф, грипп, пневмония и др.) и интоксикация (отравление алкоголем, свинцом).

КЛИНИКА. Клиническая картина зависит от уровня поражения лучевого нерва. При поражении нерва возникает паралич иннервируемых им мышц: при поднимании руки вперед кисть свисает («свисающая» кисть); I палец приведен ко II; невозможны отведение I пальца, наложение III пальца на соседние, расстройство чувствительности на тыле кисти в области анатомического треугольника (I, II пальцев).

Нервопатия локтевого нерва.

Чаще всего это компрессия нерва в области локтевого сустава, возникающая у лиц, которые работают с опорой локтями о станок, верстак, письменный стол и даже при длительном сидении с положением рук на подлокотниках кресел. Изолированное поражение нерва наблюдается при переломах внутреннего мыщелка плеча и при надмыщелковых переломах. Иногда поражение нерва наблюдается при сыпном и брюшном тифе и других острых инфекциях.

КЛИНИКА. Появляются онемение и парестезии в области IY и Y пальцев, а также по локтевому краю кисти до уровня запястья. По мере развития болезни наступает снижение силы в приводящих и отводящих мышцах пальцев. Кисть при этом напоминает «когтистую лапу». Вследствие сохранности функции лучевого нерва основные фаланги пальцев оказываются резко разогнутыми. В связи с сохранностью функции срединного нерва средние фаланги согнуты, Y палец обычно отведен. Отмечается гипестезия в области ульнарной половины IY и всего Y пальца с ладонной стороны, а также Y, IY и половины III пальца на тыле кисти. Атрофируются мелкие мышцы кисти - межкостные, червеобразные, возвышений мизинца и I пальца.

Невропатия срединного нерва.

Изолированное поражение срединного нерва вызывают травмы верхних конечностей, повреждения при внутривенных инъекциях в локтевую вену, резаные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности, профессиональные перенапряжения кисти (синдром запястного канала) у гладильщиц, столяров, доильщиц, зубных врачей и др.

КЛИНИКА. Боли в I, II, III пальцах, обычно выраженные и носящие каузалгический характер, болезненность на внутренней поверхности предплечья. Страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II, III пальцев и разгибание срединных фаланг II, III пальцев. Наиболее отчетливо выявляется атрофия мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей «обезьянью лапу». Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IY пальца. При сдавлении нерва в запястном канале развивается синдром запястного канала.

18. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА. Суставные поверхности, места прикрепления капсулы сустава, связочный аппарат и слабые места капсулы. Кровоснабжение и иннервация сустава. Пункция сустава.

Локтевой сустав.

Локтевой сустав образован тремя костями – плечевой, лучевой и локтевой так, что лучевая и локтевая кости сочленяются друг с другом и с плечевой.

На плечевой кости имеются:

  1. с медиальной стороны – блок, которому соответствует полулунная вырезка на локтевой кости;
  2. с латеральной стороны – головка, которой соответствует ямка на головке лучевой кости.

На локтевой кости имеется incisura radialis, сочленяющаяся с боковой поверхностью головки лучевой кости.

Таким образом, локтевой сустав представлен тремя суставами с одной полостью и общей капсулой:

  1. плечелоктевой (articulatio humeroulnaris),
  2. плечелучевой (articulatio humeroradialis),
  3. лучелоктевой проксимальный (articulatio radioulnaris proximalis).

Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава.

Линия локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой складки. Epicondylus lateralis расположен на 1см, а epicondylus medialis на 2см выше суставной линии.

Капсулу локтевого сустава покрывает спереди – m. brachialis,

сзади – сухожилие m. triceps и m. anconeus.

Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сустава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва, а сзади между olecranon и epicondylus medialis humeriлоктевой нерв.

Капсула сустава сзади менее прочна, чем спереди. Синовиальная оболочка сустава не доходит до линии прикрепления фиброзной части капсулы и заворачивается, переходя на кость. Промежуток между синовиальной оболочкой и фиброзной частью капсулы заполнен рыхлой жировой клетчаткой.

В области лучелоктевого сустава имеется несколько «слабых мест»: первое – направленное книзу мешковидное выпячивание капсулы (recessus sacciformis), образующееся вследствие недостаточной выраженности фиброзного слоя капсулы. Второе – представляет задне-верхний отдел капсулы.

Капсулу сустава укрепляют связки:

  1. lig. anulare radii – кольцевидная cвязка, охватывающая головку и шейку лучевой кости;
  2. lig. collaterale ulnare – связка, идущая от внутреннего надмыщелка к локтевой кости;
  3. lig. collaterale radiale – связка, идущая от наружного надмыщелка к локтевой кости.

Особенности локтевого сустава:

  1. сложная конфигурация суставных поверхностей костей и тесная связь капсулы с проксимальными отделами костей предплечья приводит к тому, что сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых ее отделах. Вследствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка отделяет переднюю часть суставной полости от задней, поэтому вскрытие сустава с целью дренирования должно производиться и спереди, и сзади.
  2. задне-верхний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, местами защищен только покровами локтевой области, вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка.

Кровоснабжение: rete articulare cubiti, образованная ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris.

Локтевую суставную сеть составляют 4 анастомоза:

  1. верхняя локтевая коллатеральная артерия с задней ветвью локтевой возвратной артерии;
  2. нижняя локтевая коллатеральная артерия с передней ветвью локтевой возвратной артерии;
  3. лучевая коллатеральная артерия с лучевой возвратной артерией;
  4. средняя коллатеральная артерия с возвратной межкостной артерией.

Венозный отток – по одноименным венам.

Лимфоотток: в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.

Иннервация: ветви nn. radialis, medianus, et ulnaris.

19. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ. Границы, слои, мышечно-фасциальные ложа, сосудисто-нервные пучки, межмышечные борозды и клетчаточные пространства. Дренирование клетчаточного пространства Пароны-Пирогова.

Границы:

верхняя – поперечная линия, проведенная на 4 см ниже уровня локтевого сгиба;

нижняя – поперечная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей;

боковые линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками лучевой и локтевой остей, делят предплечье на переднюю (regio antebrachii anterior) и заднюю (regio antebrachii posterior) области.

Передняя область предплечья (regio antebrachii anterior)

Кожа тонкая, в подкожной жировой клетчатке располагаются vv. basilica, cephalica et intermedia antebrachii, а также медиальный и латеральный кожные нервы предплечья.

Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собственной фасцией предплечья, что при травмах способствует образованию лоскутных ран.

Собственная фасция (fascia antebrachii) образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. От нее отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее.

Переднее ложе ограничено

спереди – собственной фасцией,

сзади – костями предплечья и межкостной перепонкой,

латерально – передней лучевой межмышечной перегородкой,

медиально – собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости.

Мышцы располагаются в четыре слоя:

Первый слой представлен: плечелучевая мышца (m. brachioradialis), круглый пронатор (m. pronator teres), лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis), длинная ладонная (m. palmaris longus) локтевой сгибатель запястья (m. flexorcarpi ulnaris).

Второй слой представлен: поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis).

Третий слой представлен: глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus), длинный сгибатель I пальца кисти (m. flexor pollicis longus).

Четвертый слой представлен: квадратный пронатор (m. pronator quadratus).

Клетчаточное пространство Пирогова расположено на границе с запястьем между третьим и четвертым мышечным слоем.

Ограничено:

Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.

Флегмона пространства Пирогова – Парона вызывает сепсис (накапливается до 200мл.). При флегмоне пространства Пирогова – Парона разрез производят вдоль внутреннего края локтевой кости, не доходя 7 см от лучезапястной складки, чтобы не повредить тыльную ветвь локтевого нерва.

Проекции сосудисто-нервных образований передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, которые располагаются между мышцами.

1) Латеральный сосудисто-нервный пучок:

Проекционная линия поверхностной ветви лучевого нерва (r. superficialis n. radialis) в верхних третях предплечья совпадает с проекцией лучевой артерии. В нижней трети предплечья нерв отклоняется латеральнее, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на тыльную поверхность предплечья и далее на кисть.

Лучевая артерия (a. radialis) проецируется по линии, проведенной от середины локтевой ямки к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости. Эта линия соответствует лучевой борозде, которая служит ориентиром при обнажении лучевой артерии. По Н.И. Пирогову проекция лучевой артерии обозначается линией, проходящей от внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча к точке определения пульсации этой артерии в нижнем отделе предплечья.

2) Медиальный сосудисто-нервный пучок:

Локтевой нерв (n. ulnaris) проецируется по линии, соединяющей точку у медиального надмыщелка плечевой кости с точкой, расположенной на внутреннем крае гороховидной кости.

Локтевая артерия и вена (a. et v. ulnaris) в верхней трети предплечья проходят от середины локтевой ямки до точки, расположенной на границе верхней и средней трети проекционной линии локтевого нерва, а в средней и нижней третях их ход соответствует проекции локтевого нерва.

Два сосудисто-нервных пучка проходят по срединной линии предплечья. Ближе к поверхности лежат:

3) Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (n. medianus и a. comitans n.mediana).

Проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком плечевой кости к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей.

Глубже расположены

4) a.v. et n. interosseus anterior

Передняя межкостная артерии, вены и нерв (a.v et n. interossea anterior) проецируются по той же линии, что и срединный нерв.

Проекционные линии медиального и латерального кожных нервов предплечья на всем протяжении предплечья соответствуют направлению лучевой (латеральный) и локтевой (медиальный) борозд предплечья.

Задняя область предплечья

Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди.

Подкожная жировая клетчатка бедна жировой тканью.

Кожная иннервация:

ветвей наружного и внутреннего кожных нервов,

ветви n. cutaneus antebrachii posterior из лучевого нерва.

Поверхностная фасция выражена слабо.

Собственная фасция отличается значительной толщиной и прочно связана с костями предплечья.

Фасциальное ложе задней области ограничено

спереди костями предплечья и межкостной перепонкой,

сзади – собственной фасцией,

латерально – задней лучевой межышечной перегородкой,

медиально – собственной фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости.

Мускулатура задней области предплечья располагается в два слоя: поверхностный и глубокий.

В поверхностном слое лежат:

  1. длинный лучевой разгибатель запястья (mm. extensor carpi radialis longus),
  2. короткий лучевой разгибатель запястья (extensor carpi radialis brevis),
  3. разгибатель пальцев (extensor digitorum),
  4. разгибатель мизинца (extensor digiti minimi),
  5. локтевой разгибатель запястья (extensor carpi ulnaris).

В глубоком слое :

  1. супинатор (m.supinator),
  2. длинная мышца, отводящая I палец (m. abductor pollicis longus),
  3. короткий разгибатель I пальца (extensor pollicis brevis),
  4. длинный разгибатель I пальца (extensor pollicis longus),
  5. разгибатель II пальца (extensor indicis).

Клетчаточное пространство задней области предплечья (глубокое) расположено между мышцами первого и второго слоя, по сторонам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальными перегородками. По ходу задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья – пространством Пирогова.

Проекция основного сосудисто-нервного пучка задней области предплечья:

Задняя межкостная артерия, вены и нерв (a.v., et n. interossea posterior) проецируются по той же линии, что срединный нерв.

Задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior) проходит по линии, которая, начинаясь у латерального надмыщелка плечевой кости, идет вниз, сначала между выпуклостями короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, а затем – между длинной мышцей, отводящей большой палец и общим разгибателем пальцев кисти.

20. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КИСТИ. Слои и их характеристика, мышечно-фасциальные ложа и клетчаточные пространства, сосуды и нервы. Особенности локализации и распространения гнойных затеков при флегмонах кисти и разрезы при них. Понятие о «кисти обезьяны, руке акушера, когтистой лапе и руке нищего». Понятие о шве сухожилий.

Кисть проксимально ограничена линией, проходящей над гороховидной костью. Различают области ладони (reg. palmae manus) и тыла (reg. dorsi manus) кисти.

ЛАДОНЬ, PALMА

Внешние ориентиры. На ладони имеются два возвышения — thenar с лучевой стороны и hypothenar — с локтевой. Они образо­ваны мышцами I и V пальцев. Между ними находится треугольная ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально. Ладон­ную впадину отделяет от thenar продольная кожная складка. Име­ются также две поперечные кожные складки — проксимальная и дистальная. Примерно на 1 см проксимальнее межпальцевых скла­док видны 3 межпальцевые подушечки.

Границы. Проксимальная — поперечная линия на 2 см ниже верхушки шиловидного отростка лучевой кости,дистальная — межпальцевые складки.

Проекции

В проксимальной трети складки thenar проецируется двигатель­ная ветвь срединного нерва, идущая к коротким мышцам I пальца. Здесь нельзя делать разрезов, поэтому эту зону называют запрет­ной (запретная зона Канавела).

Ладонный апоневроз проецируется в виде треугольника, верши­ной обращенного к середине запястья, а основанием — к межпальцевым промежуткам. Его латеральную сторону составляет складка тенара, а медиальную — гипотенара.

Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проеци­руется на проксимальную поперечную складку ладони. Сюда же проецируется дистальный конец общего синовиального влагалища сухожилий мышц-сгибателей II—V пальцев.

Сухожилие длинного сгибателя I пальца проецируется по линии, проксимальной точкой которой является начало складки тенара, а дистальной — основание I (основной) фаланги большого пальца.

На дистальную поперечную складку ладони проецируются проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий мышц-сгибателей II — IV пальцев и пястно-фаланговьте суставы.

Межпальцевые подушечки соответствуют комиссуральным от­верстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются сухожилия мышц-сгибателей II—IV пальцев.

Слои

Кожа толстая, в ней особенно развит роговой слой. От кожи в глубину до ладонного апоневроза отходит множество соединитель­нотканных перемычек, из-за чего кожа ладони малоподвижна.

Подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение из-за перемычек, между которыми располагается жировая ткань. Ячеис­тое строение клетчатки обусловливает распространение гнойных процессов с поверхности в глубину.

Поверхностной фасции на ладони нет (за ее счет образованы вертикальные соединительнотканные перемычки). В подкожной клетчатке ладони располагаются многочисленные венозные сосу­ды небольшого калибра и поверхностные нервы.

Собственная фасция тонкой пластинкой покрывает мышцы те­нара и гипотенара, а на участке ладонной впадины сращена с ла­донным апоневрозом.

Ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris, имеет треугольную форму. Он начинается от нижнего края retinaculum mm. tlexorum. В него впле­таются сухожильные пучки длинной ладонной мышцы.

Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II—V пальцев. В дис­тальном отделе апоневроза (основание треугольника) между про­дольными и поперечными пучками, fasciculi transversi, имеется три промежутка, которые называются комиссуральными отверстиями. Они заполнены жировой клетчаткой, которая и выбухает на коже в виде подушечек. Через комиссуральные отверстия в подкожную клетчатку боковых поверхностей пальцев выходят из-под апонев­роза собственные пальцевые артерии.

От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциаль­ные межмышечные перегородки — латеральная и медиальная. Ла­теральная межмышечная перегородка сначала идет вертикально вглубь, в направлении II пястной кости, а затем изменяет свой ход на горизонтальное направление, так как попадает на переднюю поверхность приводящей мышцы 1 пальца и вместе с ней прикреп­ляется к ш пястной кости. Медиальная межмышечная перегород­ка прикрепляется к V пястной кости. Таким образом, в области ладони образуются три фасциальных ложа: латеральное, среднее и медиальное.

Среднее ложе ладони, compartimentum palmaris medius, имеет четыре стенки: передняя образована ладонным апоневрозом, лате­ральная — вертикальной частью латеральной межмышечной пере­городки, медиальная — медиальной межмышечной перегородкой, задняя — глубокой фасцией, покрывающей ладонные межкостные мышцы, и горизонтальной частью латеральной межмышечной пе­регородки.

Проксимальный отдел среднего ложа непосредственно связан с запястным каналом, откуда выходят срединный нерв, сухожилия мышц-сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого) и сухожи­лие длинного сгибателя большого пальца.

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти в сред­нем ложе располагается латерально и только в его верхней трети, а затем прободает латеральную межмышечную перегородку и уходит в латеральное ложе. Сухожилие заключено в лучевое синовиальное влагалище, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пароны — Пи­рогова на 2 см выше retinaculum mm. flexorum. Дистально оно про­должается до основания дистальной фаланги.

Сухожилия мышц-сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vagina communis tendinum musculorum flexorum. Его проксимальный конец распо­лагается в пространстве Пароны — Пирогова, на 3—4 см выше retinaculum mm. flexorum, а дистальный по ходу сухожилий II—IV пальцев достигает середины пястных костей. Медиальная сторона общего влагалища продолжается вдоль сухожилия V пальца и за­канчивается у основания его дистальной фаланги.

В 10% случаев проксимальные отделы локтевого (общего) и лу­чевого синовиальных влагалищ сообщаются между собой, что мо­жет быть причиной развития так называемой перекрестной, или V-образной, флегмоны.

На пальцах синовиальные влагалища сухожилий II—IV паль­цев, vaginae synoviales digitorum manus, проксимально начинают­ся на уровне головок пястных костей под продольными пучками ладонного апоневроза, в промежутках между комиссуральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований дистачьных фаланг. Таким образом, участки сухожилий мышц-сгибателей этих пальцев, расположенные в клетчатке среднего ложа, между общим влагалищем и пальцевыми влагалищами не покрыты синовиаль­ной оболочкой.

Сухожилия мышц-сгибателей пальцев делят среднее ложе на два пространства: подапоневротическое и подсухожильное.

Подапоневротическое пространство спереди ограничено ладонным апоневрозом, по бокам — латеральной и медиальной межмышечны- ми перегородками, а сзади — сухожилиями сгибателей пальцев.

В подапоневротическом клетчаточном пространстве наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образованная стволом a. ulnaris и поверхност­ной ветвью a. radialis.

От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, которые делятся на собственные ла­донные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae. На уров­не комиссуральных отверстий они выходят через них в подкожный слой на пальцы.

Под поверхностной артериальной дутой находятся 4 общих пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes). Три из них от­деляются от п. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Первая ветвь почти сразу прободает латеральную межмышечнуюперегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Уро­вень ее отхождения соответствует границе верхней и средней трети plica thenaris (запретная зона). Вторая и третья идут вдоль второ­го и третьего межпястных промежутков и делятся на собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii, которые выходят через комиссуральные отверстия вместе с артериями и иннервируют кожу I—III и лучевой поверхности IV пальцев. IV общий пальцевый нерв отходит от ramus superflcialis n. ulnaris в медиальном отделе подапоневротического пространства и, разде­лившись на три nn. digitales palmares propriae, иннервирует кожу V и локтевой поверхности IV пальцев. Если читать первые буквы названий нервов начиная с медиальной поверхности ладо­ни, то их легко запомнить (UMRU).

Подапоневротическое пространство связано с подкожной жи­ровой клетчаткой через комиссуральные отверстия; по ходу ладонных пястных артерий — с клетчаткой подсухожильного про­странства.

В проксимальном отделе среднего ложа и в запястном канале сухожилия мышц-сгибателей пальцев очень плотно прилежат к ла­донному апоневрозу и retinaculum mm. flexorum, поэтому прямой связи с пространством Пароны — Пирогова у подапоневротического пространства, как правило, нет.

Подсухожильное клетчаточное пространство спереди ограниче­но сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, по бокам— лате­ральной и медиальной межмышечными перегородками, сзади — горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и фасцией ладонных межкостных мышц.

Сразу ниже дистального конца общей (локтевой) синовиальной сумки (на уровне проксимальной поперечной складки ладони) от сухожилий глубокого сгибателя пальцев начинаются 4 червеобраз­ные мышцы, mm. lumbricales. Направляясь к пальцам, червеобраз­ные мышцы огибают головки пястных костей с лучевой стороны и прикрепляются на тыле проксимальной фаланги к сухожильному растяжению общего разгибателя пальцев. Червеобразные мышцы сгибают проксимальную и выпрямляют среднюю и дистальную фаланги II—V пальцев. Две мышцы с лучевой стороны иннервиру­ются срединным нервом, а с локтевой — локтевым нервом.

Именно из-за прикрепления червеобразных мышц участки сухожилий мышц-сгибателей II—IV пальцев, расположенные в клетчатке среднего ложа, не покрыты синовиальным влагалищем. Сухожилия в общем синовиальном влагалище и расположенные между ними червеобразные мышцы хорошо изолируют подсухожильное пространство от подапоневротического.

В клетчатке подсухожильного пространства находится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежу­ток из «анатомической табакерки», и г. palmaris profundus a. ulnaris. От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии, аа. metacarpales (metacarpeae) palmares, которые соединяются с об­щими ладонными пальцевыми артериями в комиссуральных от­верстиях. Глубокая ветвь п. ulnaris, приходящая в подсухожильное про­странство среднего ложа из медиального, иннервирует все меж­костные мышцы (и ладонные, и тыльные), mm. interossei palmares et dorsales, третью и четвертую червеобразные мышцы, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.

Подсухожильное клетчаточное пространство сообщается прок­симально с запястным каналом и далее с пространством Пароны — Пирогова; дистально — по ходу червеобразных мышц с подкож­ной клетчаткой тыла пальцев; вдоль аа. metacarpales palmares — с подапоневротическим пространством.

Эти связи клетчатки могут служить путями распространения гнойных процессов.

Следующим слоем является глубокая фасция, покрывающая три ладонные межкостные мышцы второго, третьего и четвертого межпястных промежутков. Ладонные межкостные мышцы начинаются от пястных костей и приводят V, IV и II пальцы к III пальцу. Они прикрепляются, как и червеобразные мышцы, к тыльному сухо­жильному растяжению разгибателя пальцев на II, IV и V пальцах, поэтому они так же сгибают проксимальную фалангу и разгибают среднюю и дистальную.

Латеральное ложе, compartimentum palmaris lateralis, или ложе thenar, ограничено спереди собственной фасцией, сзади — глубо­кой фасцией на I тыльной межкостной мышце и I пястной костью, медиально — латеральной межмышечной перегородкой и латерально замыкается в результате прикрепления собственной фасции к I пястной кости.

В нем располагаются мышцы I пальца кисти: поверхностно и латерально — короткая мышца, отводящая I палец кисти, m. abductor pollicis brevis, глубже — мышца, противопоставляющая 1 палец кисти, m. opponens pollicis, медиально от них — корот­кий сгибатель I пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между по­верхностной и глубокой головками которой находится сухожилие длинного сгибателя I пальца кисти. Эти мышцы иннервируются двигательной ветвью n. medianus, проходящей в ложе тенара через латеральную межмышечную перегородку. Кнутри от сгибателей, под горизонтальной частью латеральной межмышечной перегород­ки, расположена мышца, приводящая I палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. Как уже было отмечено выше, она начинается от III пястной кости и иннерви­руется глубокой ветвью локтевого нерва.

Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в синовиальное влагалище, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пароны — Пирогова на 2 см выше retinaculum mm. flexorum. Пройдя в запястном канале, дистально оно выходит в проксимальный отдел среднего ложа ладони, затем прободает ла­теральную межмышечную перегородку, проходит в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее продолжается до основания дистальной фаланги.

A. princeps pollicis отделяется от лучевой артерии в первом меж­платном промежутке. Она направляется вниз и кнаружи между т. adductor pollicis и т. flexor pollicis brevis вдоль сухожилия m. flexor pollicis longus. На уровне пястно-фалангового сустава I пальца кис­ти она делится на 3 ветви, идущие по обеим сторонам I пальца и по лучевой стороне II пальца.

Медиальный отдел thenar (ближе к латеральной межмышечной перегородке) занимает щелевидное клетчаточное пространство, ог­раниченное спереди горизонтальной частью латеральной межмы­шечной перегородки, а сзади — m. adductor pollicis. В латеральном направлении оно продолжается до синовиального влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus, а в дистальном — до первой межпальцевой складки, вде сообщается с глубоким клетчаточным пространством, расположенным между задней поверх­ностью приводящей мышцы I пальца и передней поверхностью первой тыльной межкостной мышцы.

Медиальное ложе, compartimentum palmaris medialis, или ложе hypothenar, ограничено спереди и медиальнособственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади — V пястной костью, латерально — медиальной межмышечной перегородкой. В нем располагаются мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, и короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi brevis.

ТЫЛ КИСТИ, REGIO DORSALIS MANUS

Внешние ориентиры. На тыльной поверхности кисти хорошо пальпируются все пястные кости. При максимальном разгибании пальцев под кожей видны напряженные сухожилия разгибателей пальцев.

I пястная кость расположена под углом к остальным пястным костям, в результате чего образуются наиболее широкий межпястный промежуток и межпальцевая складка. В первом межпястном промежутке хорошо видна выпуклость первой тыльной межкост­ной мышцы.

Проекции. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений со­ответствует линии, расположенной на 8—10 мм ниже головок пяс­тных костей.

Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и саль­ные железы, которые могут быть местом развития фурункулов.

Подкожная клетчатка рыхлая, в ней может скапливаться отеч­ная жидкость, в том числе и при воспалительных процессах на ладони. В подкожном слое располагается венозная сеть тыла кисти в виде многочисленных анастомозов. С лучевой стороны из них формируется v. cephalica, а с локтевой — v. basilica. На границе с тыльной областью запястья v. cephalica сопровождает r. superficialis n. radialis, v. basilica — r. dorsalis n. ulnaris.У верхушки шиловидного отростка локтевой кости от r. dorsalis n. ulnaris отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales, направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки шиловидного отростка лучевой кости от r. superficialis n. radialis отходят 5 тыльных пальцевых нервов, иннервирую­щих кожные покровы I, II пальцев и лучевой стороны III пальца.

Собственная фасция, fascia dorsalis manus, хорошо выражена. С локтевой стороны она срастается с V пястной костью, а с лучевой — со II. Глубокая фасция покрывает вторую, третью и четвертую тыль­ные межкостные мышцы. Все межкостные мышцы, как тыльные, так и ладонные, иннервируются глубокой ветвью локтевого нерва.

Между собственной и глубокой фасциями располагается подапо­невротическое пространство тыла кисти, ограниченное по бокам мес­том прикрепления собственной фасции к II и V пястным костям.

В подапоневротическом пространстве проходят сухожилия раз­гибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильные соединения, connexi intertendinei, вследствие чего разгибание двух средних пальцев (III и IV) возможно только совместно. Указательный палец и отчасти ми­зинец сохраняют самостоятельность благодаря существованию их собственных разгибателей.

Подфасциальные сосудисто-нервные образования представлены ветвями a. radialis, которая по выходе из анатомической табакерки находится в первом межпястном промежутке на первой тыльной межкостной мышце. От этого участка a. radialis отходит a. metacarpalis dorsalis prima, которая дает 3 ветви к I и II пальцам. Это независимый источник кровоснабжения I пальца, не получающего ветвей от поверхностной артериальной дуги. A. radialis после этого уходит через мышцу на ладонь, где участвует в формировании глу­бокой ладонной артериальной дуги.

От rete carpale dorsale идут во второй, третий и четвертый межпястные промежутки аа. metacarpales dorsales, каждая из которых у основания пальца делится на аа. digitales dorsales.

Первый межпястный промежуток занимает хорошо выражен­ная первая тыльная межкостная мышца. Ее передняя (ладонная) поверхность прилежит к приводящей мышце I пальца кисти, рас­положенной в ложе thenar. Их разделяет фасциальная пластинка.

Клетчатка тыльного подапоневротического пространства прок­симально сообщается с запястными каналами и через них — с задним ложем предплечья.

Особенности локализации и распространения гнойных затеков кисти и разрезы при них.

Флегмона тыла кисти - гнойное воспаление подкожной клетчатки тыльной поверхности кисти. Развивается вследствие повреждения кожных покровов этой зоны и попадания инфекции в глубжележащие слои. В клинической картине на первое место выходят выраженная гиперемия кожных покровов, отек тыла кисти, резкое ограничение разгибания пальцев, болезненность при пальпации, нередко определяется флюктуация. Лечение только хирургическое. Производятся разрезы по периметру тыла кисти, эвакуируется гнойный экссудат, выполняется некрэктомия в подкожной клетчатке. В случае уверенности в полноценной некрэктомии операционные раны можно ушить, оставив в клетчатке перфорированные полимерные трубочки, выведенные через отдельные проколы кожи (дренажно-промывная система). При отсутствии уверенности в полноте удаленных некротических тканей, когда имеет место диффузное пропитывание подкожной клетчатки мутным гнойны экссудатом, целесообразнее оставить раны открытыми, рыхло выполнив их марлевыми полосками с левомеколем. По мере очищения ран и купирования острых воспалительных явлений можно наложить вторичные швы.

Флегмона межпальцевых промежутков нередко развивается на фоне инфицрованных мозолей. Как и другие флегмоны, может быть следствием непосредственного ранения этой области. Возникает характерная клиническая картина - отек, гиперемия, болезненность при пальпации, резкое ограничение движений пальцами. Воспалительные явления чаще развиваются с ладонной поверхности кисти. При этом, благодаря особенности строения подкожной клетчатки в этой области, флюктуация, как правило, не определяется. Нередко можно отметить явления гиперкератоза над зоной воспаления.

Разрез производится по ладонной поверхности кисти параллельно дистальной ладонной складке. Длина разреза определяется протяженностью воспалительных изменений. После разреза кожи клетчатка раздвигается зажимом до визуализации сухожильных влагалищ и сосудисто-нервных пучков. Манипуляции острым инструментом (скальпелем, ножницами) в этой зоне крайне опасны. После того, как важнейшие анатомические образования кисти выделены, выполняется тщательная некрэктомия в подкожной клетчатке над сухожилиями и в межпальцевых промежутках. В случае неадекватной некрэктомии и дальнейшего прогрессирования некротического процесса возможно развитие деструктивных изменений во влагалищах сухожилий сгибателей.

Если по межпальцевым промежуткам гнойный экссудат распространяется на тыльную поверхность кисти, там производятся разрезы в соответствующих областях параллельно оси пястных костей. После удаления всех некротических тканей раны промываются антисептиками и дренируются перфорированными полимерными трубочками. При уверенности в полноте некрэктомии возможно наложение швов на кожу.

Флегмона срединного ладонного пространства - гнойное воспаление клетчатки срединного ладонного пространства. Нередко является следствием сухожильного панариция II -IV пальцев при распространении гнойного процесса по ходу сухожилия на ладонь. Как правило, в гнойный процесс вовлекается ладонный апоневроз - некротизируются его волокна.

При операции по поводу флегмоны срединного ладонного пространства используем доступ по ладонной поверхности кисти. Тщательно препарируются все сухожильные, нервные и сосудистые структуры, иссекаются некротизированные волокна ладонного апоневроза. Выполняется некрэктомия в подкожной клетчатке. Необходима ревизия пространства под сухожилиями сгибателей, для исключения гнойных затеков в этой зоне. В зависимости от радикальности поизведенной некрэктомии операционна рана либо ушивается с оставлением дренажей в клетчатке, либо оставляется открытой и выполняется марлевыми салфетками с левомеколем.

Флегмона thenar - флегмона области возвышения большого пальца. Нередко развивается совместно с флегмоной 1 межпальцевого промежутка. Характерна клиническая картина - выраженный отек, гиперемия кожи в области thenar. Пальпация резко болезненна. Движения первым пальцем ограничены.

Хирургический доступ - дугообразный разрез в области thenar с ладонной поверхности кисти. Скальпелем рассекается только кожа, затем зажимом разводится подкожная клетчатка. Необходимо беречь все сосудистые и нервные образования этой зоны. Выполняется тщательная некрэктомия в подкожной клетчатке. При распространении процесса на тыльную поверхность кисти, здесь тоже необходимо произвести разрез. Раны тщательно промываются антисептиками. При уверенности в полноте произведенной некрэктомии допустимо наложить дренажи и операционные раны ушить. В противном случае раны рыхло выполняются марлевыми полосками с левомеколем.

Флегмона hypothenar - гнойное воспаление клетчатки соответствующей области. Часто является следствием сухожильного панариция V пальца. Клиническая картина характеризуется отеком, гиперемией кожи в области hypothenar. Пальпация резко болезненна. Движения V пальцем ограничены. Флюктуация в этой зоне, как правило, не определяется.

Разрез кожи производится в продольном направлении по границе области возвышения V пальца и срединного ладонного пространства. Клетчатка тупо разводится зажимом. Выполняется некрэктомия в клетчатке. Необходима тщательная ревизия влагалища сухожилия сгибателя V пальца. При подозрении не гнойный экссудат вокруг сухожилия, влагалище должно быть вскрыто, в противном случае, в дальнейшем, возможно развитие флегмоны пространства Пирогова - Парона. В зависимости от тщательности выполнения некрэктомии рана либо ушивается на дренажах, либо выполняется марлевыми полосками с левомеколем.

Понятие о шве сухожилий.

Первичный и вторичный. Требования: захватывать минимальное количество сухожильных пучков; обеспечивать гладкую, скользящую пов-ть сухожилия и не допускать его разволокнения, не сдавливать питающих его сосудов.

первичный шов сухожилия

После первичной хирургической обработки раны находят концы повреж­денного сухожилия, при этом нужно учитывать, что смещение отрезков сухо­жилия на тыльной поверхности кисти значительно меньше, чем на ладони, а центральный конец поврежденного сухожилия обычно скрывается довольно далеко в проксимальном направлении.

Концы сухожилия захватывают тонкими пинцетами и подтягивают их для сближения. Размятые концы сухожилия экономно отсекают лезвием бритвы в пределах здоровых тканей. Если сухожилие разрезано ножом или стеклом, то можно ограничиться протиранием краев физиологическим раствором и при­ступить к сшиванию. При наличии большого расхождения концов поврежден­ного сухожилия необходимо расширить рану в продольном направлении по хо­ду сухожильного влагалища.

На концы длинной шелковой нити надевают две прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный прокол через сухожилие, отступя на 1—2 см от конца: затем отсюда прокалывают сухожилие наискось — одной и другой иг­лой, в результате чего нити перекрещиваются. Такой прием повторяют 2—3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия таким же способом (шов Кюнео). При затягивании нитей концы сухожилия приходят в соприкоснове­ние, после чего нити связывают. Конечности прида­ют полусогнутое (при повреждении сгибателей) или разогнутое (при поврежде­нии разгибателей) положение и фиксируют ее бинтом к гипсовой лонгете. В течение 7—9 дней сшитое сухожилие находится в полном покое, а по истече­нии этого срока приступают к дозированным пассивным движениям. Через 20 дней гипсовую лонгету удаляют и начинают активную гимнастику в сочетании с теплыми ваннами.

ШОВ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ ПО БЕННЕЛЮ

В положении сгибания пальца в рану выводят оба отрезка сухожилия. Ес­ли не удается вывести в рану центральный отрезок сухожилия, производят до­полнительный разрез на ладони, проводником Розова захватывают сухожилие и выводят его через фиброзный канал в рану. Сухожилие поверхностного сги­бателя можно иссечь и тем самым создать более благоприятные условия для скольжения глубокого сгибателя в тесном синовиальном влагалище. Затем про­шивают центральный конец сухожилия, отступя проксимально, тонкой прово­локой (специального сплава) с длинными концами (восьмиобразный шов типа шва Кюнео). Вместо проволоки можно применять капроновую нить.

Концы сухожилия сопоставляют, подтягивая нити-держалки, и соединяют их 2—З узловыми шелковыми или капроновыми швами. Затем зашивают 2—3 швами сухожильное влагалище. После этого концы нитей-держалок с помо­щью иглы проводят дистально через кожу на расстоянии 2—3 см от краев раны и на поверхности кожи фиксируют к специальным пуговкам. Таким образом, достигается фиксация проксимального отрезка сухожилия, предупреждающая разрыв швов. Адаптационный шов удаляют через 3 недели.

вторичный шов сухожилия

Выполнение вторичного шва сухожилия представляет большие трудности, так как приходится выделять концы сухожилия из спаек. Основная цель этой операции заключается в экономичном иссечении рубца в области повреждения сухожилия, в освобождении концов сухожилия и сшивании их конец в конец или не посредством трансплантата.

Разрез кожи проводят не по оси сухожилия, а несколько в стороне от не­го, чтобы избежать сращения сухожилия с послеоперационным рубцом.

После ушивания сухожилия место шва необходимо покрыть фасцией, изолируя этим его от окружающих рубцовых тканей.

21. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ. Слои и их характеристика, топография костно-фиброзных каналов и синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев. Понятие о реплантации пальцев и кисти.

Кожа ладонной поверхности пальцев отличается развитием всех слоев, содержит большое количество потовых желез; волос и сальных желез не имеет.

Подкожная клетчатка с ладонной стороны содержит большое количество жировой ткани, которая разделена фиброзными пучками, соединяющими сосочковый слой с надкостницей концевых фаланг, и с фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей. На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше и подкожно-жировой слой развит слабо.

Кожа и подкожная клетчатка имеет развитую сеть лимфатических капилляров, особенно на ладонной поверхности. Мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев, образуют 1–2 отводящих ствола, которые в области межпальцевых складок проходят на тыл кисти.

Наличие рыхлой клетчатки и густой сети лимфатических капилляров объясняет тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдаются, как правило, отек тыла кисти.

Костно-фиброзные каналы

Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и к их надкостнице, образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий, которые окружены синовиальными влагалищами.

В образовании костно-фиброзные каналов участвуют также продольные пучки ладонного апоневроза, которые, проходя на пальцы, прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг.

Фиброзные влагалища укрепляются связками (кольцевыми, косыми, крестообразными), благодаря которым, сухожилия пальцев прижимаются к фалангам и не отходят от них при сгибании.

Сухожилия сгибателей, находящиеся в фиброзных каналах покрыты синовиальными влагалищами от головок пястных костей до основания ногтевых фаланг.

Синовиальные оболочки

Синовиальные влагалища имеют два листка, переходящих один в другой:

  1. Париетальный листок – перитендиний (peritendineum) – выстилает фиброзный канал изнутри.
  2. Висцеральный листок (эпитенон – epitenon) покрывает сухожилие по всей окружности, за исключением небольшого участка сзади, где к сухожилию подходят питающие сосуды. Этот участок называют брыжейкой сухожилий (мезотендиний – mesotendineum). Здесь париетальный листок переходит в висцеральный.

При гнойных процессах экссудат сдавливает сосуды, т.к. полость влагалища узкая, а стенки фиброзного канала, в котором располагаются синовиальное влагалище, мало податливы. В результате сдавливания может наступить некроз сухожилия.

Каждый палец на ладонной поверхности имеет два сухожилия:

Кровоснабжение

На каждом пальце имеется 4 пальцевые артерии. Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, образующие артериальную сеть в клетчатке пальцев. Артерии не сопровождаются венами.

Венозный отток

Кровь от ладонной поверхности пальцев оттекает на тыл.

Иннервация

Иннервация пальцев осуществляется:

на ладонной поверхности – срединного и локтевого нервов,

на тыльной – лучевого и локтевого.

Тыльные нервы доходят до средних фаланг, ладонные снабжают кожу ладонной, и тыльной поверхности концевых фаланг.

Лимфоотток

Лимфа от кожи пальцев оттекает преимущественно в подмышечные узлы. Однако лимфоотток от V и IV пальцев вначале может осуществляться в локтевые узлы, а затем и узлы подмышечной области. Особенностью лимфооттока II и III пальцев является наличие обособленного ствола, который проходит вдоль v. cephalica и оканчивается в подключичных или даже надключичных узлах. Таким образом, при панариции II и III пальцев возможно возникновение гнойного воспаления под- или надключичных лимфатических узлов.

Понятие о реплантации пальцев и кисти

Реплантация (вновь сажать, пересаживать) — оперативное приживление отделенной от организма конечности или ее сегмента. для полноценного приживления отрезанного сегмента конечности необходимо сшить сосуды и восстановить кровоток по мельчайшим артериям и венам, соединить поврежденные нервы и кости. Поэтому такие операции невозможны без использования микроскопа.

Показанием к реплантации являются: ампутация большого пальца кисти, множественные ампутации пальцев у детей, ампутация в области запястья, ампутация предплечья, ампутация на обеих верхних конечностях, на обеих голенях или стопах.

Противопоказанием к реплантации является тяжелое общее состояние, старческий возраст, критический срок с момента ампутации до поступления в больницу.

Из-за малого массива мягких тканей на кисти при обработке ран следует соблюдать сберегательный принцип. В первую очередь это касается поврежденных, но сохранивших жизнеспособность тканей. Оставление в ране поврежденных и даже сомнительных в отношении жизнеспособности тканей не угрожает непосредственно жизни больного, хотя и может привести в дальнейшем к развитию раневой инфекции. Однако, если это даже и произойдет, всегда есть возможность прибегнуть к повторной обработке или ампутации без особого ущерба здоровью пострадавшего, тем более что в поздние сроки после травмы более отчетливо видны некротические участки.

Операцию начинают с туалета раны — очистки кожи от грязи. Для этого тщательно моют пальцы и всю поверхность , лучше стерильными щетками или губкой. Обрабатывать рану следует в направлении от нее. Стерильными салфетками осушают стопу, кожу обрабатывают спиртом и йодинолом. Для остановки кровотечения на рану накладывают салфетки с раствором перекиси водорода, после чего ее промывают. По окончании туалета стопы приступают к ревизии раны, уточняют характер повреждений, при необходимости решают вопрос о расширении раны для полноценной хирургической обработки. Начинают обработку раны с экономного иссечения ее краев и удаления явно нежизнеспособных тканей. По ходу операции из раны удаляют инородные тела, мелкие свободно лежащие осколки костей, раскрывают карманы. Крупные костные отломки, связанные с надкостницей, после обработки укладывают на место. Рану постоянно промывают струей раствора антисептика под давлением,

Ампутированный сегмент должен быть сразу охлажден до 4 'С, для этого его помещают в пластиковый пакет, который погружают во второй пакет с ледяной водой, снаружи - лед. Ампутированная часть не должна соприкасаться со льдом! Благодаря этому удается увеличить время ишемии с 10-15 до 20 ч и повысить шанс успешных реплантаций.Осложнения оперативного вмешательства: артериальные и венозные тромбозы, требующие повторной операции. После операций осторожные активные и пассивные движения начинают с 6-8-го дня.

22. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ. Границы, слои и их характеристика, сосуды и нервы, клетчаточные пространства и пути распространения гнойных затеков.

Границы области:

верхняя – подвздошный гребень;

нижняя – ягодичная складка;

медиальная – срединная линия крестца и копчика;

латеральная – условная линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу.

Послойная топография

  1. Кожа.
  2. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние (nn. clunium superiores) (из задних ветвей поясничных спинномозговых нервов), средние (nn.clunium medii) (из задних ветвей крестцовых спинномозговых нервов) и нижние (nn. clunium inferiores) (от заднего кожного нерва бедра) нервы ягодиц. В верхненаружной части подкожная клетчатка делится отрогом поверхностной фасции на поверхностный и глубокий слои. Глубокий слой переходит над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется пояснично-ягодичная жировая подушка (massa adiposa lumboglutealis).
  3. Ягодичная фасция (fascia glutea). В верхнелатеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка собственной фасции к мышце отходят многочисленные отроги. Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих сильные боли.
  4. Мышцы ягодичной области лежат в 3 слоя:

Топография надгрушевидного (foramen suprapiriforme) и подгрушевидного отверстий (foramen infrapiriforme), основных сосудисто-нервных пучков ягодичной области

Крестцово-остистая (lig. sacrospinale) и крестцово-бугорная (lig. sacrotuberale) связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: большое и малое седалищные отверстия (foramina ischiadica majus et minus).

Через большое седалищное отверстие из полости таза выходит грушевидная мышца. Мышца не заполняет целиком большое седалищное отверстие, а выше и ниже ее остаются щели – надгрушевидное и подгрушевидное отверстия.

Через малое седалищное отверстие проходит внутренняя запирательная мышца.

Через надгрушевидное отверстие (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы) из полости таза выходят верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) с одноименными венами и нервом (n.gluteus superior). Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с нижней ягодичной артерией и латеральной артерией, огибающей бедренную кость.

Проекция верхнего ягодичного СНП: точка на границе медиальной и средней третей линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошную кости с верхушкой большого вертела. Эта точка совпадает с положением надгрушевидного отверстия.

Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки)

выходят: седалищный нерв (n. ischiadicus), нижние ягодичные артерия (a. glutea inferior), вена и нерв (n. gluteus inferior), внутренняя половая артерия и вена (a. et v. pudendae internae), половой нерв (n. pudendus), задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior).

Расположение элементов в латерально-медиальном направлении: седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный нерв, нижние ягодичные сосуды, внутренние половые сосуды, половой нерв.

Подгрушевидное отверстие проецируется на середине линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к латеральному краю седалищного бугра. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через середину линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом.

Клетчаточные пространства и пути распространения гнойных затеков

В ягодичной области выделяют 2 клетчаточных пространства: поверхностное – между большой ягодичной мышцей и средним слоем мышц (сообщающееся),

глубокое – замкнутое фиброзное клетчаточное пространство, в котором заключены средняя и малая ягодичные мышцы.

Пути распространения гнойных затеков:

23. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТЕЙ БЕДРА. Границы, слои, мышечно-фасциальные ложа, сосудисто-нервные пучки, мышечная и сосудистая лакуны и их содержимое, бедренно-подколенный канал.

Общая характеристика области бедра (femur)

Границы:

Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: передний и задний.

Мышцы бедра представлены 3 группами: передней (разгибатели), задней (сгибатели) и медиальной (приводящие мышцы).

Названные мышечные группы отделены друг от друга межмышечными перегородками (медиальной, латеральной, задней), которые отходят от широкой фасции бедра и крепятся к бедренной кости.

Таким образом, каждая мышечная группа заключена в отдельное фасциальное ложе.

Переднее ложе с разгибателями и медиальное с приводящими мышцами относится к передней поверхности бедра, заднее ложе – к задней поверхности.

Топография передней поверхности бедра (regio femoris anterior)

Границы:

Послойная топография:

  1. Кожа. Тонкая, подвижная. Иннервируется бедренной ветвью бедренно-полового нерва (r. femoralis n.genitofemoralis), передними кожными ветвями бедренного нерва (rr. cutanei anteriores), латеральным кожным нервом бедра (n. cutaneus femoris lateralis), кожной ветвью запирательного нерва (r. cutaneus nervi obturatorii).
  2. Подкожная жировая клетчатка. Проходят поверхностные ветви бедренной артерии в сопровождении одноименных вен: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), наружные половые артерии (aa. pudendae externae).
  3. Поверхностная фасция. Состоит из двух листков, между которыми проходят кожные нервы и большая подкожная вена ноги (v. saphena magna).
  4. Широкая фасция бедра (fascia lata). В верхней трети бедра кнутри от портняжной мышцы фасция расщепляется на 2 листка: глубокий (идет позади бедренных сосудов, покрывая подвздошно-поясничную мышцу, гребенчатую мышцу с бедренным нервом) и поверхностный (проходит кпереди от бедренных сосудов и соединяется с глубоким листком кнутри от бедренной вены). В поверхностном листке определяется отверстие овальной формы – подкожная щель (hiatus saphenus). Отверстие прикрыто решетчатой фасцией (fascia cribrosa) – через нее проходит много лимфатических сосудов, несущих лимфу из поверхностных паховых узлов в глубокие. Латеральный край щели утолщен, имеет серповидную форму – серповидный край (margo falciformis). Верхнюю часть его называют верхним рогом (cornu superius), нижнюю – нижним рогом (cornu inferius). Верхний рог сливается с паховой связкой, нижний рог – с глубокой пластинкой широкой фасции, покрывающей гребенчатую мышцу.
  5. Мышцы переднего и медиального лож. Передняя группа: четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris) – состоит из 4 головок – прямая мышца бедра (m. rectus femoris), латеральная (m. vastus lateralis), медиальная (m.vastus medialis) и промежуточная (m. vastus intermedius) широкие мышцы бедра; портняжная мышца (m. sartorius). Медиальная группа: гребенчатая (m. pectineus), длинная и короткая приводящие (m. adductor longus et m. adductorbrevis), большая приводящая (m. adductor magnus) и тонкая мышцы (m. gracilis).
  6. Бедренная кость (femur).

На передней поверхности бедра выделяют ряд важных в практическом отношении образований: бедренный треугольник, бедренная борозда, приводящий канал, бедренный канал (в норме отсутствует) (см. ниже).

  1. Топография мышечной и сосудистой лакун

Основной сосудисто-нервный пучок передней поверхности бедра проходит на бедро из полости таза позади паховой связки. Промежуток между паховой связкой и тазовой костью разделен подвздошно-гребенчатой дугой на 2 лакуны – мышечную (lacuna musculorum) и сосудистую (lacuna vasorum).

Мышечная лакуна занимает латеральное положение.

Ограничена:

Содержимое лакуны: подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas), бедренный нерв (n. femoralis), латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis).

Сосудистая лакуна расположена медиально от мышечной.

Ограничена:

Лакуна содержит бедренные сосуды (бедренная вена лежит медиально, бедренная артерия – латерально). Также через лакуну проходит бедренная ветвь бедренно-полового нерва (участвует в кожной иннервации ниже паховой связки).

Участок лакуны кнутри от бедренных сосудов занят клетчаткой и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера. Этот участок сосудистой лакуны выделяют как бедренное кольцо (annulus femoralis) (присутствует в норме). Ограничено спереди паховой связкой, сзади – гребенчатой связкой, медиально – лакунарной связкой, латерально – бедренной веной

24. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БЕДРЕННОГО КАНАЛА. Проекция, отверстия, стенки, анатомические предпосылки образования бедренных грыж. Операции при бедренных грыжах, понятие о «короне смерти».

Бедренный канал в норме отсутствует. Этим термином обозначается путь, который проходит бедренная грыжа от бедренного кольца до подкожной щели. Длина канала составляет от 0,5 – 1 см до 3 см. Имеет форму трехгранной призмы.

Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается пространство, заполненное клетчаткой и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера. Это пространство является глубоким кольцом (входом) бедренного канала, в отличие от канала есть в норме у каждого человека и является слабым местом передней брюшной стенки. Бедренное кольцо (annulus femoralis) обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади – гребенчатой связкой (связка Купера), медиально – лакунарной связкой, латерально – бедренной веной. На внутренней поверхности брюшной стенки это кольцо прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид продырявленной пластинки – бедренная перегородка (septum femorale).

Подкожное (поверхностное) кольцо (выход) бедренного канала соответствует подкожной щели (hiatus saphenus). Оно прикрыто решетчатой фасцией (fascia cribrosa).

Стенки канала: спереди – поверхностная пластинка широкой фасции бедра (lamina superficialis fasciae latae), сзади – глубокая пластинка широкой фасции бедра (lamina profunda faciae latae), прикрывающая гребенчатую мышцу (гребенчатая фасция), снаружи – влагалище бедренной вены.

Ширина бедренного кольца (расстояние между бедренной веной и лакунарной связкой) составляет у мужчин в среднем 1,2см, у женщин – 1,8см. Большие размеры бедренного кольца предрасполагают к тому, что бедренные грыжи чаще возникают у женщин.

Клиника и диагностика бедренных грыж

Больные с бедренными грыжами чаще всего обращаются с жа­лобами на боли в бедренной и паховой областях, на боли в живо­те, различные расстройства функции желудочно-кишечного трак­та. Наиболее характерным признаком полной типичной бедрен­ной грыжи служит наличие грыжевого выпячивания в области бедренно-пахового сгиба. Как правило, это гладкое полусферичес­кое образование небольших размеров, располагающееся ниже па­ховой связки кнутри от бедренных сосудов. Появляясь в верти­кальном положении и при натуживании, оно может легко, часто с урчанием вправляться в брюшную полость. В тех случаях, когда грыжевым содержимым является кишечник, перкуторно определя­ется тимпанит, что является ценным дифференциально-диагности­ческим признаком. Другим важным признаком является симптом "кашлевого толчка". Однако этот признак может отсутствовать при невправимых и ущемленных грыжах.

Для распознавания бедренной грыжи важно провести ощупывание поверхностного пахового кольца пальцем. Свободное па­ховое кольцо без симптома "толчка" при кашле подтверждает на­личие бедренной грыжи.

Бедренную грыжу надо дифференцировать с липомами при их локализации под пупартовой связкой. Легче отличить липомы подкожной клетчатки, при которых наощупь определяется доль­чатое строение, опухоль подвижна и не связана с наружным от­верстием бедренного канала. Труднее отдифференцировать пред-брюшинные липомы, выходящие через бедренный канал и имею­щие с ним связь.

Бедренную грыжу могут симулировать и увеличенные лимфа­тические узлы в области скарповского треугольника, особенно расположенный в области овальной ямки узел Розенмюллера-Пироuова. В отличие от грыжи при захватывании лимфатического узла пальцами и подтягивании его кнаружи часто удается установить отсутствие связи его с бедренным каналом. Кроме этого, следует осмотреть всю нижнюю конечность, паховую область, половые органы для исключения воспалительных процессов с вовлечением регионарных узлов либо метастазов опухоли.

За бедренную грыжу может быть принят варикозный узел боль­шой подкожной вены при впадении ее в бедренную вену. Для ва­рикозного узла характерно истончение и синеватый цвет кожи, отсутствие симптома ''кашлевого толчка", легкость сдавления вы­пячивания и быстрое появление его вновь без всякого натужива-ния. Перкуторно над опухолью определяется тупой звук.

Лечение бедренных грыж - оперативное.

Задачи оперативного лечения - как можно выше иссечь грыже­вой мешок, чтобы ликвидировать так называемую воронку брю­шины, и зашить грыжевые ворота. Все способы операции в зави­симости от доступа к грыжевым воротам делятся на две основные группы: 1)способы прямые или бедренные, которые характеризу­ются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия; 2) способы непрямые или паховые с доступом к грыже через паховый канал.

1) Наиболее распространенным прямым способом является опе­рация Бассини (1894). После тщательного выделения и высокого иссечения грыжевого мешка для закрытия внутреннего отверстия бедренного канала накладывается 3-4 шва, захватывающих с од­ной стороны задний и нижний края паховой связки, с другой -надкостницу лонной кости. Как при выделении мешка, так и при пластике надо постоянно помнить о возможностях ранения бед­ренной и большой подкожной вены. Заканчивают операцию со­единением края овальной ямки с гребешковой фасцией, тем самым закрывая бедренный канал двумя рядами швов.

2) Непрямые (паховые) способы позволяют максимально высо­ко перевязать грыжевой мешок, а также надежно ушить внутрен­нее отверстие бедренного канала. Однако его выполнение более травматичное и длительное.

Впервые паховый способ операции бедренной грыжи применил Руджи (1892). После вскрытия передней и задней стенки пахового канала в предбрюшинной клетчатке отыскивается шейка грыже-18

вого мешка и грыжевые ворота. Выделяется грыжевой мешок, ко­торый высоко перевязывается, накладываются швы между пахо­вой и верхней лонной связками, закрывающие внутреннее отвер­стие бедренного канала. Недостаток способа - ослабление стенок пахового канала. В связи с этим итальянский хирург Парлавеч-чио (1893) предложил с целью укрепления задней стенки пахового канала подшивать косую и поперечную мышцы живота к пахо­вой и лонной связке.

В настоящее время наиболее распространенным непрямым способом операции при бедренной грыже является операция Руджи-Парлавеччио. Разрез производят как при паховой грыже. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота. Круг­лую связку или семенной канатик выделяют и отводят наружу. Мышцы тупым крючком отводят кверху. Рассекают на всем про­тяжении поперечную фасцию. Осторожно отодвигая марлевым тампоном клетчатку, находят и выделяют шейку грыжевого меш­ка, которую берут на держалку. Потягивая за шейку мешка и рассекая имеющиеся сращения со стенками бедренного канала, мешок переводят в паховую область, прошивают, перевязыва­ют и иссекают. Накладывают швы между лонной и паховой связками. Вторым рядом швов захватывают внутреннюю косую и поперечную мышцы, а также верхний край рассеченной попе­речной фасции и подшивают их к паховой связке. Круглую связ­ку или семенной канатик укладывают на мышцу, после чего производят пластику передней стенки пахового канала по Мар­тынову.

25. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ. Проекция, синтопия, ветви, пути коллатерального кровообращения при обтурации артерии на различных уровнях. Пункция и катетеризация по Сельдингеру, понятие о селективной ангиографии.

Бедренная артерия arteria femoralis - крупный кровеносный сосуд, кровоснобжающий область нижней конечности, в частности бедра. Является продолжением наружной подвздошной артерии.

Появляется бедренная артерия в передней области бедра из сосудистой лакуны и ложится сначала в подвздошно - гребешковую борозду, затем идёт в бедренную борозду, оттуда далее поступает в бедренно подколенный канал (Гунтеров канал) через верхнее его отверстие, и выходит в задней области бедра, в подколенной ямке. В верхнем отделе артерия располагается поверхностно, то есть покрыта только листком бедренной фасции. Именно поэтому в этой области отчётливо прощупывается её пульсация. Затем бедренную артерию прикрывает портняжная мышца. Для остановки кровотечения бедренную артерию прижимают у места ее выхода на бедро к os pubis. Медиально от бедренной артерии лежит бедренная вена, вместе с которой она проходит в бедренном треугольнике, и далее проникает через canalis adductorius в подколенную ямку, где продолжается в a. poplitea.

Анастомозы образуются ветвями внутренней подвздошной а с ветвями наружней подвздошной и глубокой а бедра. 1) a.circumflexailium(нар подвз) иiliolumbalis(внутр) 2)a.gluteainf,a.obturatoria(внутр) иa.circumflexaefemorismedialis(нар) 3)ramusascendensacircumflexaefemorislateralis(нар) иagluteasup(внутр).

Ветви бедренной артерии

  1. Поверхностная надчревная артерия-arteria epigastrica superficialis, поднимается на переднюю стенку живота, разветвляется вподкожной клетчатке, и идёт почти до пупка. Соединяется с верхней надчревной артерией.
  2. Поверхностная артерия огибающая подвздошную кость-arteria circumflexa ilium superficialis, отходит общим стволом с предыдущей, и направляется к верхней передней подвздошной ости, там она разветвляется в коже, фасции и в прележащих мышцах.
  3. Наружные половые артерииarteriae pudendae externae - 2 или 3 тонкие ветви, идущие вверх, к наружным половым органам. У мужчин они разветвляются в кожемошонки. У женщин они разветвляютсяв больших половых губах.
  4. Глубокая артерия бедра arteria profunda femoris - крупная ветка бедренной артерии. Начинается на 3 - 4 сантиметра ниже паховой связки. Она представляет собой главный сосуд, питающий бедро, так как бедренная артерия после отхождения от глубокой бедренной артерии начинает снабжать кровью голень и стопу. Глубокая бедренная артерия лежит сначала латеральнее бедренной артерии, затем идёт позади неё между медиальной широкой мышцей бедра, и приводящими мышцами. Её концевая ветвь располагается между большой приводящей и длинной приводящей мышцами.

Оперативные доступы к бедренной артерии.

Разрезы для обнажения бедренной артерии проводят по линии проекции сосуда на передневнутренней поверхности бедра. Эта линия при ротированной кнаружи конечности и согнутой слегка в коленном и тазобедренном суставах проходит в косом направлении книзу от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculumadductoriumfemoris( линия Кэна).

Пункция и катетеризация по Сельдингеру

1958 год – методика Сельдингера. Необходиом иметь – иглу Бира, проводник –рыболовная леска,катетеры,снабжённые запирательным устройством,шприц.

1 этап – пунктируют сосуд с помощью иглы Бира.

2 этап – извлекают мандрен, вставляют проводник.

3 этап – извлекают иглу и по проводнику вводят фторопластовую трубочку.

4 этап – извлекают проводник, трубочка может находиться в просвете сосуда до одной недели, по ней можно вводить контрастные препараты и лекарственные вещества.

С лечебнойцелью П. может быть использована для введения лекарственных средств, крови и ее компонентов, кровезаменителей, средств для парентерального питания в сосудистое русло (венепункция, катетеризация подключичной вены, внутриартериальное введение, регионарная внутриартериальная инфузия, перфузия); введения лекарственных препаратов в различные ткани (внутрикожное, подкожное, внутримышечное, внутрикостное введение), полости, а также в патологический очаг; для проведения местной анестезии, новокаиновых блокад и т.п., для эксфузии крови у доноров, при аутогемотрансфузии, гемодиализе, заменных переливаниях крови (при гемолитической желтухе новорожденных); для эвакуации из полости или очага гноя, экссудата, транссудата, излившейся крови, газа и др.

Противопоказанийк проведению П.практически нет, относительное противопоказание — категорический отказ больного от проведения П. или двигательное возбуждение пациента.

Селективная ангиографияэто сканирование, которое выполняется для анализа определенного сосуда

26. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА. Суставные поверхности, линии прикрепления капсулы сустава, проекция суставной щели, связочный аппарат и слабые места капсулы. Кровоснабжение и иннервация сустава. Пункция сустава.

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости (acetabulum) и головкой бедренной кости (caputossis femoris). Суставная поверхность вертлужной впадины дополняется вертлужной (хрящевой) губой (labrumacetabulare).

Капсула и связочный аппарат

Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава.

Сустав укреплен внутри- и внесуставными связками.

Внутрисуставная связка – связка головки бедренной кости (lig capitis femoris).

В толще суставной сумки залегает круговая зона – zona orbicularis, она охватывает в виде петли шейку бедренной кости.

Внесуставных связок три: подвздошно-бедренная (lig. iliofemorale), лобково-бедренная (lig. pubofemorale), седалищно-бедренная (lig. ischiofemorale).

Кровоснабжение

Кровоснабжение: ветви верхней и нижней ягодичных артерий (из системы внутренней подвздошной артерии), ветви медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость (из системы бедренной артерии), а также вертлужная ветвь запирательной артерии, которая проникает в полость тазобедренного сустава.

Венозный отток происходит по венам, сопровождающим перечисленные артерии.

Иннервация: ветви поясничного сплетения (бедренный, запирательный нервы) и крестцового сплетения (нижний ягодичный, седалищный нервы).

Слабые места

Между наружными связками сустава суставная капсула слабо укреплена, и эти промежутки между связками являются слабыми местами, так как при определенных условиях в этой области возникают вывихи.

Чтобы определить наличие вывиха, проводят линию через передневерхнюю подвздошную ость и седалищный бугор (линия Розера-Нелатона). Смещение большого вертела с уровня этой линии говорит о наличии вывиха в суставе или о переломе шейки бедра.

Под нижним краем седалищно-бедренной связки может образовываться выпячивание синовиальной оболочки (задненижнее слабое место сустава).

Между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale с одной стороны и m. iliopsoas с другой стороны книзу и несколько кнаружи от eminentia iliopectinea располагается большая bursa iliopectinea (переднее слабое место сустава).

Проекция

Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертела окажется на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона).

Перпендикуляр, проходящий через середину паховой связки, делит головку бедренной кости на две равные части, т.о. определяется проекция тазобедренного сустава.

Точки пункции

Пункцию проводят с передней или с латеральной поверхности.

При пункции спереди иглу вкалывают строго в переднезаднем направлении в точку, расположенную посередине линии, проведенной от верхушки большого вертела бедренной кости к границе между внутренней и средней третями паховой связки. Вкол производят кнаружи от пульсации бедренной артерии.

При пункции сустава снаружи иглу вкалывают над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости.

27. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ КОЛЕНА. Границы, слои, стенки, дно и содержимое подколенной ямки, пути коллатерального кровообращения при нарушении кровотока в подколенной артерии. Доступы к подколенному сосудисто-нервному пучку.

Внешние ориентиры. Надмыщелки бедренной кости. При сгиба­нии ноги в коленном суставе на задней поверхности сверху паль­пируются мышечно-сухожильные края ромба, ограничивающего подколенную ямку: с медиальной стороны — mm. semitendinosus et semimembranosus, с латеральной — m. biceps femoris. Образую­щие нижний угол подколенного ромба обе головки икроножной мышцы обычно представляют выпуклость, в которой различить головки не всегда возможно. В положении полного разгибания по середине области виден продольный валик, соответствующий жи­ровой клетчатке, заполняющей подколенную ямку.

Границы. Верхняя граница области — циркулярная линия, от­стоящая на 6 см выше основания надколенника, нижняя — цирку­лярная линия, проведенная на уровне tuberositas tibiae.

Проекции. Большеберцовый нерв и подколенные сосуды про­ецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего утла под­коленной ямки через ее середину. Общий малоберцовый нерв из той же точки наверху далее проецируется вдоль медиального края сухожилия двуглавой мышцы до наружной поверхности шейки ма­лоберцовой кости. Проекция щели коленного сустава (суставной линии) проводится чуть ниже поперечной кожной складки.

Слои

Кожа тонкая, подвижная.

В подкожной клетчатке ветви п. cutaneus femoris posterior до­ходят до суставной линии. На границе с передней областью ме­диально разветвляется п. saphenus. Посредине области находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi poplitei superficiales.

Подколенная фасция, fascia poplitea, является продолжением широкой фасции. По плотности она сравнима с апоневрозом, что препятствует определению пульса на подколенной артерии при ра­зогнутом положении конечности.

Топография сосудисто-нервных образований

Сразу под fascia poplitea, почти точно посередине области, свер­ху вниз идет большеберцовый нерв, n. tibialis. Он отдает здесь мы­шечные ветви, а также кожную ветвь — медиальный кожный нерв икры, п. cutaneus surae medialis. Вместе с v. saphena parva кожный нерв идет сначала в борозде между головками m. gastrocnemius, а на голени выходит через расщепление собственной фасции в подкожную клетчатку и соединяется с n. cutaneus surae lateralis в икроножный нерв, n. suralis.

Латерально от п. tibialis идет общий малоберцовый нерв, n. fibularis (peroneus) communis, который примыкает вплотную к внут­реннему краю сухожилия m. biceps femoris. Общий малоберцовый нерв отдает в подколенной ямке n. cutaneus surae lateralis.

Подколенная вена, v. poplitea, лежит медиалънее и глубже n. tibialis.

Подколенная артерия, a. poplitea, располагается еще глубже и медиальнее, ближе всего к бедренной кости. Запомнить их распо­ложение по отношению друг к другу легче с помощью мнемони­ческого приема (НЕрв, Вена, Артерия — НЕВА). Так они распо­лагаются в направлении сзади наперед и с латеральной стороны в медиальную.

Подколенные артерия и вена, заключенные в плотное фасци­альное влагалище, приходят в подколенную ямку у верхней гра­ницы области из выходного отверстия канала приводящих мышц, образованного бедренной костью и сухожилием большой приво­дящей мышцы.

В подколенной ямке a. poplitea отдает мышечные ветви, а также пять коленных артерий.

Верхние коленные артерии, латеральная и медиальная, начина­ются выше суставной щели. A, superior lateralis genus — наиболее крупная, направляется сначала латерально, а затем вперед, оги­бая верхний край латерального мыщелка бедра под сухожилием m. biceps femoris. A, superior medialis genus, небольшого калибра, идет кпереди, огибая под сухожилиями mm. semimembranosus et adductor magnus верхний край медиального мыщелка бедра.

Средняя коленная артерия, a. media genus (непарная), отходит от a. poplitea несколько ниже; она сразу направляется вперед и разветвляется в задней стенке капсулы коленного сустава и в его крестообразных связках.

Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне сус­тавной щели или у верхнего прикрепления подколенной мыш­цы, дистальнее верхних коленных артерий. А. inferior lateralis genus огибает латеральный мениск и идет кпереди под lig. collaterale fibulare. A. inferior medialis genus огибает медиаль­ный мыщелок большеберцовой кости, идет под lig. collaterale tibiale под сухожилиями mm. gracilis, sartorius, semitendinosus и медиальной головкой m. gastrocnemius.

Все эти артерии, кроме средней, в передней области коленного сустава образуют глубокую и поверхностную артериальные сети.

В клетчатке подколенной ямки по сторонам от подколенной ар­терии лежат глубокие лимфатические узлы подколенной ямки, nodi lymphoidei poplitei profundi, собирающие лимфу от всей голени. Отсю­да лимфа по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные, направляется в глубокие лимфатические паховые узлы.

Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность бедренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава, ук­репленная косой подколенной связкой, lig. popliteum obliquum, или связка Винслова—Бурже. Здесь же распо­лагается подколенная мышца, m. popliteus, начинающаяся на ла­теральном мыщелке бедра и прикрепляющаяся к заднемедиальной поверхности большеберцовой кости.

Связь клетчатки подколенной ямки с соседними областями

  1. Клетчаточное пространство подколенной ямки по ходу седа­лищного нерва сообщается с задним ложем бедра.
  2. По ходу бедренных сосудов клетчатка связана через приво­дящий канал с передней областью бедра вплоть до клетчатки бед­ренного треугольника.
  3. По ходу подколенных сосудов и п. tibialis клетчатка связана с глубоким пространством задней области голени.

Пункция. Прокол верхнего заворота- у латерального края основания надколенника; иглу продвигают перпендикулярно оси бедра на глубину 3-4 см. из этой же точки- пункция самого сустава, для этого иглу направляют вниз кнутри м/у задней пов-ю надколенника и передней пов-ю нижнего эпифиза бедра. Артротомия. Колено слегка сгибают, по обеим сторонам надколенника- 2 вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Надколенник оттягивают крючком кпереди, вставляют дренажи.

28. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Суставные поверхности, линии прикрепления капсулы сустава, связочный аппарат, завороты и мениски. Кровоснабжение и иннервация. Пункция и артротомия коленного сустава.

Сустав образован мыщелками бедренной и большеберцовой костей и надколенником. Суставные поверхности костей почти на всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными поверхностями расположены на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые мениски, которые соединены наружной поверхностью с капсулой сустава; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний – буквы С. Оба мениска соединены между собой посредством lig. transversum genus.

В связочный аппарат сустава входят следующие связки: внутрисуставные и внесуставные.

Внутрисуставные связки:

Внесуставные связки:

На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие коленный сустав, образуются завороты, которые значительно увеличивают полость сустава, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления крови, гноя, серозной жидкости.

Различают 9 заворотов (5 спереди и 4 сзади):

Кровоснабжение:

Коленный сустав кровоснабжается многочисленными артериями, которые, анастомозируя, формируют коленную суставную сеть (rete articulare genus):

Иннервация:

Иннервация коленного сустава осуществляется ветвями общего малоберцового (n. peroneus communis), большеберцового (n. tibialis) и подкожного нервов (n. saphenus).

Синовиальные сумки в области коленного сустава

В передней области колена в подкожной клетчатке и вблизи мест прикрепления сухожилий имеется большое количество синовиальных сумок.

Выше надколенника, между четырехглавой мышцей и бедренной костью находится наднадколенниковая сумка (bursa suprapatellaris). Она сообщается с верхним заворотом коленного сустава.

Впереди надколенника располагаются следующие преднадколенниковые сумки (ни одна из них не сообщается с полостью сустава):

Книзу от надколенника на уровне бугристости расположены поднадколенниковые подкожная и глубокая сумки (bb. infrapatellares subcutanea et profunda), они не сообщаются с полостью сустава.

С полостью сустава сообщаются сумки, находящиеся сзади на мыщелках бедра: сумка подколенной мышцы (b. m. poplitei) (сообщается с задним верхним латеральным заворотом), медиальная подсухожильная сумка икроножной мышцы (b. subtendinea m. gastrocnemii medialis) и сумка полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi)открываются в задний верхний медиальный заворот.

Точки пункции

Пункцию производят на уровне основания или верхушки надколенника, отступив от него на 1 – 2см.

29. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТЕЙ ГОЛЕНИ. Границы, слои, мышечно-фасциальные ложа, сосудисто-нервные пучки, их проекция, мышечно-малоберцовые и голено-подколенный каналы. Доступы к болыпеберцовым сосудам. Понятие об операциях при варикозной болезни и посттромбофлебитическом синдроме.

Общая характеристика области голени (crus)

Границы:

Голень разделяется на две области – переднюю и заднюю – двумя условными линиями: медиально – через медиальную лодыжку и медиальный мыщелок большеберцовой кости; латерально – через латеральную лодыжку и головку малоберцовой кости.

Собственная фасция к передним и задним краям малоберцовой кости отдает два отрога: переднюю и заднюю межмышечные перегородки. В результате кости голени и межкостная перегородка с одной стороны и межмышечные перегородки с другой стороны формируют 3 мышечных ложа: переднее, латеральное и заднее.

Переднее ложе с разгибателями и латеральное ложе с малоберцовыми мышцами относятся к передней поверхности голени, заднее ложе – к задней поверхности.

Топография передней поверхности голени (regio cruris anterior)

Границы:

Послойная топография

  1. Кожа тонкая, малоподвижная.
  2. Подкожная жировая клетчатка содержит большую подкожную вену ноги (v. saphena magna) в сопровождении подкожного нерва (n. saphenus), малую подкожную вену ноги (v. saphena parva), поверхностный малоберцовый нерв (n. saphenus superficialis).
  3. Поверхностная фасция.
  4. Собственная фасция (fascia cruris) вверху прочно срастается с надкостницей передней поверхности большеберцовой кости, в нижнем отделе голени образует удерживатели сухожилий разгибателей, перекидывающиеся спереди от одной лодыжки к другой. Фасция отдает переднюю межмышечную перегородку, которая прикрепляется к передней поверхности малоберцовой кости и разделяет мышцы переднего и латерального фасциальных лож голени.
  5. Мышцы представлены передней и латеральной группами.

В переднем ложе находятся: передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior), длинный разгибатель пальцев (m.extensor digitorum longus), длинный разгибатель I пальца (m. extensor hallucis longus).

В переднем ложе проходит основной сосудисто-нервный пучок передней поверхности голени: передние большеберцовые сосуды (a., v. tibiales anterior) и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus). Передняя большеберцовая артерия (ветвь подколенной артерии) проникает в переднее ложе через верхнее отверстие голеноподколенного канала (в межкостной мембране). Глубокий малоберцовый нерв является ветвью общего малоберцового нерва, прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит из верхнего мышечно-малоберцового канала в ложе передней группы мышц.

Проекция сосудисто-нервного пучка передней области голени проходит по линии, соединяющей вверху середину расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, внизу – середину расстояния между лодыжками.

В латеральном ложе заключены длинная и короткая малоберцовые мышцы (mm. peroneus longus et brevis).

В ложе латеральных мышц из подколенной ямки проникает общий малоберцовый нерв. Он проходит между двумя головками длинной малоберцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости, непосредственно прилегая к кости. В этом месте нерв делится на 2 длинные ветви: поверхностный малоберцовый (n. peroneus superficialis) и глубокий малоберцовый нервы (n. peroneus profundus).

Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трети голени находится верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus superior), в котором проходит поверхностный малоберцовый нерв (n.peroneus superficialis).

Проекция поверхностного малоберцового нерва: точка выхода его под кожу располагается на границе средней и нижней трети голени между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами.

Топография задней поверхности голени (region cruris posterior)

Границы:

Задняя поверхность отделяется от передней двумя линиями: медиально – через медиальную лодыжку и медиальный мыщелок большеберцовой кости; латерально – через латеральную лодыжку и головку малоберцовой кости.

Послойная топография:

  1. Кожа задней области голени тонкая, легко смещается.
  2. В подкожной клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы.
  3. Поверхностная фасция.
  4. Собственная фасция (fascia cruris). В средней трети голени в расщеплении собственной фасции (канал Пирогова)проходит малая подкожная вена ноги.

От фасции отделяется глубокая пластинка, которая разделяет мышцы) задней поверхности голени на 2 слоя: поверхностный и глубокий.

  1. Поверхностный слой мышц: икроножная мышца (m.gastrocnemius), подошвенная мышца (m.plantaris), камбаловидная мышца (m.soleus) . Все три мышцы поверхностного слоя в нижней трети голени образуют общее мощное сухожилие – пяточное (ахиллово).

Глубокий слой мышц: задняя большеберцовая мышца (m. tibialis posterior), длинный сгибатель пальцев (m. flexordigitorum longus), длинный сгибатель I пальца (m. flexor hallucis longus).

Между поверхностным и глубоким слоями мышц в голеноподколенном канале проходит основной сосудисто-нервный пучок задней поверхности голени: задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв.

Проекция: по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Топография голеноподколенного (Груберова) канала (canalis cruropopliteus Gruberi)

Сосудисто-нервный пучок задней поверхности голени проходит в голеноподколенном канале, представляющем собой промежуток между поверхностной и глубокой группами мышц задней поверхности голени.

Канал имеет 4 стенки и 3 отверстия.

Стенки:

Входное отверстие – это щель между сухожильной дугой камбаловидной мышцы сзади и подколенной мышцей спереди. В это отверстие из подколенной ямки входят в канал большеберцовый нерв и подколенная артерия, выходит подколенная вена.

Подколенная артерия в канале делится на заднюю большеберцовую артерию (проходит в голеноподколенном канале на всем протяжении) и переднюю большеберцовую артерию, которая выходит через переднее выходное отверстие на переднюю поверхность голени.

Переднее (верхнее) выходное отверстие – это отверстие в межкостной мембране, пропускающее переднюю большеберцовую артерию на переднюю поверхность голени.

Нижнее выходное отверстие находится между ахилловым сухожилием и сухожилием задней большеберцовой мышцы. Через него задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв из канала проходят за медиальную лодыжку в лодыжковый канал.

В пределах канала от задней большеберцовой артерии отходит малоберцовая артерия (a. peronea), которая располагается только в пределах верхней трети канала кнаружи от большеберцового нерва. Далее артерия отклоняется в латеральную сторону и попадает в нижний мышечно-малоберцовый канал.

Топография верхнего и нижнего мышечно-малоберцовых каналов

Верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus superior) располагается на передней поверхности голени в латеральном мышечном ложе. Канал ограничен малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей. В канал входит из подколенной ямки общий малоберцовый нерв (ветвь седалищного нерва). Общий малоберцовый нерв разделяется на 2 длинные ветви: поверхностный малоберцовый и глубокий малоберцовый нервы.

Поверхностный малоберцовый нерв располагается на всем протяжении голени сначала между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей, затем проходит между длинной и короткой малоберцовыми мышцами. Отдав к этим мышцам ветви, нерв на границе средней и нижней трети голени прободает собственную фасцию и располагается в подкожной жировой клетчатке как кожный нерв.

Глубокий малоберцовый нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит в переднее мышечное ложе, присоединяясь к передней большеберцовой артерии (составляют основной сосудисто-нервный пучок передней поверхности голени).

Нижний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus inferior) располагается на задней поверхности голени в нижней половине. Канал ограничен спереди большеберцовой мышцей, сзади – длинным сгибателем I пальца, латерально – малоберцовой костью. Канал имеет 1 входное и 2 выходных отверстия. Входное отверстие представляет собой щелевидный промежуток между верхним краем длинного сгибателя I пальца и задней большеберцовой мышцей. Через это отверстие в канал входит малоберцовая артерия (попадает из голеноподколенного канала).Верхнее выходное отверстие находится в межкостной мембране. Через него прободающая ветвь от малоберцовой артерии проходит в переднее ложе голени. Нижнее выходное отверстие представляет собой щель между длинным сгибателем I пальца и малоберцовой костью, через него выходят конечные ветви артерии – латеральные лодыжковые ветви.

Топография и проекции сосудисто-нервных пучков голени

Сосудисто-нервный пучок передней поверхности голени: передняя большеберцовая артерия, глубокий малоберцовый нерв.

Верхняя треть голени: сосудисто-нервный пучок располагается между передней большеберцовой мышцей (медиально) и длинным разгибателем пальцев (латерально). Нерв лежит кнаружи от артерии.

Средняя и нижняя трети голени: сосудисто-нервный пучок располагается между передней большеберцовой мышцей (медиально) и длинным разгибателем I пальца (латерально). В средней трети нерв пересекает артерию и в нижней трети лежит кнутри от артерии.

Проекция: по линии, проведенной от точки, лежащей на середине расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, к точке на середине расстояния между лодыжками.

Сосудисто-нервный пучок задней поверхности голени: задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв.

Сосуды и нервы располагаются в голеноподколенном канале, нерв на всем протяжении канала лежит кнаружи от артерии.

Проекция: по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Малоберцовая артерия в верхней трети голени располагается в голеноподколенном канале кнаружи от большеберцового нерва, в средней и нижней третях сосуды располагаются в нижнем мышечно-малоберцовом канале.

Проекция: в средней и нижней трети голени по линии, проведенной от нижнего угла подколенной ямки к латеральной лодыжке.

Поверхностный малоберцовый нерв в верхней трети голени проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале (между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью), в средней трети располагается между длинной и короткой малоберцовыми мышцами, далее прободает собственную фасцию, выходит в подкожную жировую клетчатку и становится кожным нервом.

Проекция: точка выхода его под кожу располагается на границе средней и нижней трети голени между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами.

30. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СТОПЫ. Слои, мышечно-фасциальные ложа тыла и подошвы стопы, сосудисто-нервные пучки и их проекция, клетчаточные пространства и пути распространения гнойных затеков при флегмонах стопы. Понятия о «конской, варусной, эквино-варусной и пяточной стопах». Разрезы при флегмонах стопы.

Топография тыльной поверхности стопы (dorsum pedis)

  1. Кожа тонкая и подвижная.
  2. Подкожная клетчатка рыхлая, в ней находится тыльная венозная сеть стопы (rete venosum dorsalis pedis), которая служит истоком для большой и малой подкожных вен.
  3. Поверхностная фасция тонкая, в ее расщеплении проходят кожные нервы – подкожный нерв, медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы (ветви поверхностного малоберцового нерва), латеральный тыльный кожный нерв (от икроножного нерва).
  4. Собственная фасция является продолжением фасции голени. Между листками фасции проходят: сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев и I пальца.
  5. Под фасцией расположены: короткий разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis brevis) и короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis).
  6. Тыльные межкостные мышцы, покрытые межкостной фасцией.

Сосудисто-нервный пучок стопы состоит из тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis) – продолжение передней большеберцовой артерии – с двумя сопровождающими венами и глубоким малоберцовым нервом (n. peroneus profundus).

Ветви тыльной артерии стопы:

  1. Не доходя до первого межплюсневого промежутка артерия отдает дугообразную артерию (a. arcuata), от которой отходят тыльные плюсневые артерии (aa. metatarseae dorsales), а от них – тыльные пальцевые артерии (aa. digitales dorsales).
  2. Первая тыльная плюсневая артерия (a. metatarsea dorsalis prima) (идет к первому межпальцевому промежутку).
  3. Глубокая подошвенная ветвь (r. plantaris profundus) проникает через мышцы первого межплюсневого .
  4. Медиальные предплюсневые артерии (aa. tarsales mediales) участвуют в образовании медиальной лодыжковой сети.
  5. Латеральная предплюсневая артерия (aa. tarsales laterales).

Проекция

Проекция проводится от середины расстояния между медиальной и латеральной лодыжками к первому межпальцевому промежутку.

Вскрытие флегмоны подошвы стопы: 1. медиально-подошвенный разрез- проводится вдоль подошвенного апоневроза с широким дренированием подапоневротического пространства. 2. латерально-подошвенный разрез- проводится от середины пятки к 3-ему межпальцевому промежутку. Вскрытие тыльной флегмоны стопы: 1. медиально-тыльный разрез- применяется при распространении гноя на тыл стопы при развитии подошвенной флегмоны или при самостоятельной флегмоне тыла стопы. 2. латерально-тыльный разрез- часто производят одновременно с предыдущим разрезом при широко распространенном гнойном процессе на стопе. Вскрытие окололодыжковой флегмоны: 1. медиально-лодыжковый разрез с распрепаровкой сухожильных влагалищ всех 3-х сгибателей и сосудисто-нервного пучка. 2. латерально-лодыжковый разрез- применяется при задней флегмоне, позади голеностопного сустава.

Топография подошвенной поверхности стопы (dorsum pedis)

  1. Кожа плотная, малоподвижная.
  2. Подкожная клетчатка плотная, дольчатая, наибольшей толщины достигает в точках опоры. Пронизана плотными соединительно-тканными пучками, соединяющими кожу с подлежащим апоневрозом подошвы.
  3. Собственная фасция подошвы в среднем отделе представлена подошвенным апоневрозом (aponeurosis plantaris),который простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. Апоневроз состоит из продольно и поперечно идущих сухожильных волокон. На уровне головок плюсневых костей поперечные и продольные волокна апоневроза образуют комиссуральные отверстия. От краев подошвенного апоневроза отходят внутренняя и наружная фасциальные межмышечные перегородки. Внутренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям; наружная фиксируется к V плюсневой кости. Они разделяют все пространство под подошвенным апоневрозом на три отдела: медиальное – или ложе мышц I пальца, латеральное – или ложе мышц V пальца и срединное.
  4. В медиальном ложе лежат следующие мышцы: мышца, отводящая I палец (m. abductor hallucis) , короткий сгибатель I пальца (m. flexor hallucis brevis) и сухожилия длинного сгибателя I пальца (m. flexor hallucis longus).

Латеральная группа мышц представлена: мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi), мышца сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi), мышца, противопоставляющая V палец (m. opponens digiti minimi).

В срединном фасциальном ложе сразу под апоневрозом располагаются: короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis), квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae) и сухожилие длинного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum longus) с начинающимися от них червеобразными мышцами (mm. lumbricales). Глубже располагагаются косая и поперечная головки мышцы, приводящей I палец (m. adductor hallucis), , косо пересекает подошву сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

  1. Подошвенные межкостные мышцы заключены межкостной фасцией в отдельной ложе.

Кровоснабжение и иннервация подошвенной поверхности стопы осуществляется медиальными и латеральными подошвенными сосудами и нервами.

Между мышечными ложами выделяют 2 борозды: медильная (sulcus plantaris medialis) (расположена между коротким сгибателем пальцев и мышцами I пальца) и латеральная (sulcus plantaris lateralis)(расположена между коротким сгибателем пальцев и мышцами мизинца). В них проходят сосуды и нервы подошвы.

В лодыжковом канале задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв делятся на ветви: медиальные и латеральные подошвенные сосуды и нервы, которые проходят на подошву в пяточный канал (расположен между пяточной костью и мышцей, отводящей I палец). Пройдя через пяточный канал, сосуды попадают в медиальную и латеральную подошвенные борозды.

Медиальные подошвенные сосуды и нерв (a. plantaris medialis et n. plantaris medialis) направляются в медиальную подошвенную борозду.

Латеральные подошвенные сосуды и нерв (a. plantaris lateralis et n. plantaris lateralis) сначала располагаются в срединном ложе между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы, потом проходят в латеральную подошвенную борозду. На уровне головок плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит снова в срединное ложе, где анастомозируя с глубокой подошвенной ветвью из тыльной артерии стопы, участвует в образовании подошвенной дуги (arcus plantaris). От подошвенной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии (aa. metatarseae plantares), которые дают общие подошвенные пальцевые артерии (aa. digitales plantares communes),последние делятся на собственные подошвенные пальцевые артерии (aa. digitales plantares propriae) (собственная пальцевая артерия к наружному краю мизинца отходит непосредственно от латеральной подошвенной артерии).

Проекции

Медиальный подошвенный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проводимой от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

Латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проводимой от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лодыжек) к 4-му межпальцевому промежутку.

Клетчаточные пространства

В среднем фасциальном ложе выделяют следующие клетчаточные пространства.

Подапоневротическая клетчаточная щель – между подошвенным апоневрозом и коротким сгибателем пальцев. Проксимально замкнута, дистально переходит в ПЖК подошвы через комиссуральные отверстия.

Поверхностная клетчаточная щель – между коротким сгибателем пальцев и сухожилиями длинного сгибателя пальцев. Связана проксимально с подошвенным и пяточным каналами, дистально – с межпальцевой клетчаткой.

Глубокая клетчаточная щель – между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и мышцей, приводящей I палец. Связана с клетчаткой подошвенного канала и межпальцевых промежутков.

Медиальное и латеральное фасциальные ложа не содержат большого скопления клетчатки и не имеют выраженных клетчаточных щелей.

Пути распространения гнойных затеков из среднего фасциального ложа

  1. На тыльную поверхность стопы по ходу глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы и по ходу червеобразных мышц.
  2. В ПЖК подошвы через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза.
  3. В заднее фасциальное ложе голени. Среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов. Со средним ложем соединяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточный; последний переходит в лодыжковый, сообщающийся с глубоким ложем задней области голени.
  4. В медиальное ложе подошвы по ходу сухожилия мышцы, приводящей I палец.
  5. В латеральное ложе подошвы по ходу сухожилия 5 пальца от длинного сгибателя пальцев.

31. ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ. Перевязка сосуда в ране и на протяжении. Сосудистый шов. Анатомо-физиологическое обоснование, требования, виды и способы, их сущность, техника шва по Каррелю, микрохирургическая техника. Аппараты для сшивания кровеносных сосудов.

Перевязка сосудовявляется наиболее распр способом остановки кровотечения при ранениях кровеносных сосудов. Перевязку осущ двумя способами: в ране и на протяжении(вне раны)

Перевязка кров сосудов в ране производ, как правило, в процессе первичной хир обработки раны или другой операции,сопровожд нарушением целости стенки артерии или вены.

Перевязка арт на протяжении,т.е. выше места ранения ,осуществл в тех случаях, когда поиски источника кровотеч в ране затруднены,а также при высоких усечениях конечности.Для предупрежд возможн кровотеч при операциях на кровен сосудах конечностей предварительно накладывают жгут проксимальнее места ранения.

Оперативн доступ к сосудам осущ послойн разрезом,руковод проекцион линией артериал стволов,отступя от нее на 1-2 см.Послед рассек кожу, пжк, поверхн фасцию, по желобоватому зонду разрезают собственную фасцию.Вскрыв влагалище изолируют артерию. Под артерию подводят иглу Дешана с лигатурой. Сначала перевязывают центральн конец а( 2 лиг) , а затем преферич. Производят ривизию и перерезают между лигатурами.

Сосудист шов. Сосуд шов применяют при поперечн и боковых ранениях крупн сосудов, при операциях по поводу аневризм,при налажении анастомозов. Основные треб к сосуд шву: минимал сужение просвета,герметичность,устранение причин для образования тромбов по линии шва,без травмир эндотелия.

Шов 1) мобилиз сосуда 2) Ревизия и первичная хир обработка раны 3) Подготовка конуов сосуда к наложению шва 4) непосред налож шва 5)проверка герметичности.

Сосуд шов по Каррелю. На концы артерии накладыв зажимы. Края переф и центр отрезков сосуда экономно срезают. Края сосудов сближают и соедин тремя узловыми швами(фиксац швы). Затем в промежутках между фиксационными швами прилегающие края сосудов сшивают ОБВИВНЫМ НЕПРЕРЫВНЫМ швом через все слои атравматичными иглами,проверяют герметичность,зашивают рану послойно.

Различают два основных вида пластикисосудов:гомопластику и аллопластику. Гомопластика сосудов. В качестве трансплантанта используют консервированные артерии,взятые от трупа. Техника вшивания гемотрансплантанта обычная,т.е. циркулярным ручным или механическим швом. Гомотранс рассасывается и замещается рубцовой тканью реципиента,сохран лишь эластич волокна,служащие каркасом для прорастания тканей из конца сосуда

Аллопластика- замещение дефектов синтетич материалами.

Более успешным оказалось замещение дефектов артерий мягкими протезами из сентетических материалов( нейлон,орлон,дакрон,тефлон) Особенно показан этот вид протезирования для образования обходного анастамоза(шунта) при поражении магистральных сосудов на большом протяжении. Регенерация сосуда замещ протезом происх след образом, в первые дни поверхность протеза оказ выстлана тонкой пленкой фибрина,затем на этой пленке появляются эндотелиальные и фиброзные клетки ,к 20 дню наружняя оболочка восстанавливается за счет проростания соед ткани. Внутр поверх полностью выстилается зрелым эндотелием к 4-5 месяцу. Рассасывание протеза до 5 лет.

Операции на сосудах. Оперативный доступ к сосудам осуществляют послойным разрезом, руководствуясь проекционными линиями сосудистых стволов. Разрез производят, отступя на 1-2 см от проекционной линии артерии по краю прилегающей к сосудистому влагалищу мышцы. Последовательно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностную фасцию. Чем глубже расположен кров сосуд, тем больше делают разрез кожи. Вскрыв влагалище сосуда, изолируют артерию от окружающей клетчатки и сопутствующих вен. Подводят две лигатуры, расположенные на расстоянии 1-2 см др от др.Сначала перевязывают центральный конец артерии, затем периферический. Перевязав центральный отрезок артерии, накладывают лигатуру на периферический отрезок сосуда, пересекают сосуд между лигатурами. Чтобы проверить прочность лигатуры, осушают марлевым тампоном рану, выжидают 2-3 минуты и, убедившись в отсутствии кровотeчения, лишь после этого нити лигатур отрезают. Пересечение артерии после перевязки производят с целью перерыва симпатических нервов, проходящих в стенке сосуда. Эта манипуляция создает лучшие условия для развития коллатералей.

Сосудистый шов применяется при поперечных и боковых ранениях крупных сосудов, при операциях по поводу аневризм, при наложении анастомозов между сосудами (например, искусственный портокавальный анамостоз, пластика сосудов). После обработки операционного поля на конечность выше места повреждения сосуда накладывают стерилизованный жгут, который затягивают перед тем, как сделать разрез, наложению жгута и выше и ниже ранения с целью полного обескровливания или же в ходе операции в случае возникшего кровотечения. Не накладывают жгут при операциях по поводу артериально-венозных аневризм и свищей, так как на обескровленных сосудах трудно отыскать аневризматический мешок.

Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому шву, являются: соединение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением просвета, - герметичность швов и устранение причин для образования тромбов по линии шва.

ПЛАСТИКА СОСУДОВ с целью замещения дефектов артериальных стволов в случаях, когда не представляется возможным произвести непосредственное соединение концов поврежденного сосуда, предложен ряд способов восстановления кровообращения при помощи трансплантатов и протезов. Различают два основных вида пластики сосудов: гомопластику, когда замещение дефекта производят пересадкой отрезка консервированного артериального ствола, взятого предварительно от трупа недавно умершего (неинфекционного ) человека, и аллопластику - замещение дефектов артериального ствола при помощи трубок из пластмасс (тефлон, дакрон и др.). Гомопластика сосудов. В качестве тpансплантата пользуются консервироованными артериями, взятыми от трупа.

Техника вшивания гомотрансплантата обычная, т. е. циркулярным ручным или механическим швом. Гомотрансплантат постепенно рассасывается и замещается рубцовой тканью реципиента; сохраняются лишь эластические волокна стенки артерии, которые становятся своеобразным каркасом для прорастания тканей из концов сосуда реципиента. Протезирование сосудов синтетическими материалами. Более успешным оказалось замещение дефектов артерий мягкими протезами из синтетических материалов (нейлон, орлон, дакрон, тефлон и др.). Особенно показан этот вид протезирования для образования обходного анастомоза (шунта) при поражении магистральных сосудов на большом протяжении (эндартериит, атеросклероз). Длина протеза в некоторых случаях достигла 45-50 см .

32. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ. Интимотромбэктомия, эмболэктомия, пластика, протезирование, шунтирование, межсосудистые анастомозы, их сущность и возможности применения в хирургии.

Восстановительные опер-ии на сосудах. Требования к сосуд. шву: min сужение его просвета, герметичность, устранение причин для обр-я тромбов по линии шва (шов Карреля, мех. шов, соед-е концов сосудов с пом. колец Донецкого).

Эмболэктомия:

1- обнаж-т артерию в месте лок-ии эмбола.

2-введ-е ч/з разрез артерии ретроградного катетера Фогарти с баллоном, раздув-е баллона, извлеч-е эмбола.

3-ушив-е разреза при восст-ии кровотока (показ-я: при остр. окклюзии не позже 6-8 ч во избеж-е гангрены кон-ти).

Интимотромбэктомия- удал-е утолщ-й интимы вместе с артеросклер-й бляшкой в зоне суж-я артерии (на круп. сос-х с сильн. кровотоком).

Шунтирование- с целью созд-ть при помощи искусст. сосуда доп. путь для кр.тока, обход-го имеющ-ся преп-я.

Протезирование- замена пораж. уч-ка аорты или др. артерии искус-м пластмассовым, тканевым или плетеным сосудом соотв-й формы и диаметра.

Пластика сосуда- замещ-е деф-в, если невозможно непосредственное соед-е концов поврежденного сосуда(трансплантат, протез).

Гомопластика- замещ-е деф-та пересадкой отрезка консервированного артериального ствола от трупа (неинфиц-го).

Аллопластика- при помощи трубок из пластмасс дл. до 45-50 см (тефлон, дакрон). Исп-ся при пораж. магистральных сосудов на больш. протяжении (эндартериит, атеросклероз).

Операции при пульсир-х гематомах и аневризмах.

Аневризмы: истинные, ложные и травматические. Группы операций: 1-для прекращения или замедл-я кр.тока в аневризме. Закл-ся в перевязке приводящего конца артерии проксимально от аневризмы (сп-бы Анеля и Гунтера). 2- полн. выкл-е аневр. мешка из кровотока - перевязывают приводящие и отводящие отделы сосуда вблизи аневр. мешка - сп-б Антилуса. Сп-б Филагриуса - удал. аневр. мешка на подобии опухоли с перевязкой всех сосудов, впад-х в него. 3 - цель опер-й: восст-ть полностью или частично кровоток путем ушив-я артер. свища ч/з аневр. мешок - сп-б Радужкевича-Петровского.

33. ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ. Блокада нерва, невротомия, резекция нерва, пластические и реконструктивные операции на нервах.

5 важнейших аксиом:

1. При пересечении нерва в периферическом его отрезке непременно и всегда наступает так называемая Валлеровская (Valler) дегенерация миелиновых волокон. В первые 7 дней после пересечения нерв еще кажется живым: при его раздражении током мышцы им иннервируемые сокращаются, но затем наступает фрагментация и рассасывание миелина. Шванновская же оболочка с перехватами Ранвье остается длительное время живой.

2. Полное нарушение проводимости нервного волокна может быть не только анатомическим, но и функциональным, например, при контузии. Это явление называется нейронопраксисом и оно обратимо.

3. Аксоны центрального отрезка нерва могут врастать в осевые цилиндры периферического отрезка. Скорость прорастания нервных волокон постоянна. В среднем она равна 1 мм в сутки или 2,5-3,0 см в месяц. Прорастание линии соединения периферического и центрального отрезков нерва (линии шва) обычно занимает 3 недели. Никакие методы или приемы не в состоянии сократить эти сроки, определенные природой и эволюцией.

4. Среди множества восстановительных операций на нервах наихудшие результаты получены при всех видах пластического замещения дефектов с помощью алло- или гетеротрансплантатов.

5. Нерв, длиною более 30 см, никогда полностью не восстанавливается. За 2 года, необходимые для прорастания нерва, наступает необратимая дегенерация дистальных мышц и сухожилий, что требует ортопедической коррекции.

Пластика нервов. В целом результаты пластики нервов следует считать неудовлетворительными.

Замечания по пластике нервов:

1. Пластику нерва выполняют при минимальной величине дефекта 2 – 3 см, когда мобилизация нерва нецелесообразна или вредна.

2. Благоприятный исход пластики достигается при величине дефекта не более 5 см.

3. Использование для пластики целого ствола нерва нецелесообразно, так как может наступить некроз центральных нервных волокон.

4. Пластика алло- и гетеротрансплантантом неэффективна.

Виды прластики:

Невротомия. Пересечение нервов в настоящее время в лечебных целях производят редко. Phrenicotomia - рассечение диафрагмального нерва, как и phrenicoexeresis - рассечение и вырывание дистального конца нерва из средостения, раньше широко практиковались для создания временного паралича диафрагмы с целью сдавления нижней доли легкого при ее поражении туберкулезом (лечение покоем). Из невротомий производят в настоящее время ваготомию при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Невролиз – операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление. Невролиз выполняют под микроскопом. Ткани и рубцы, сдавливающие нерв, рассекают скальпелем соответственно проекции нерва, стараясь не нарушать целостность его ветвей. После иссечения патологически измененных тканей нерв укладывают в новое ложе среди неизмененных тканей, где мала вероятность развития рубцового процесса. Для этого нервный ствол можно обернуть листком фасции рядом лежащей мышцы.

34. ШОВ НЕРВА. Виды, способы и техника операции. Анатомо-физиологическое обоснование: строение нерва, регенерация и стадии восстановления.

Шов под напряжением при дефекте нерва. Конечность фиксируют в физиологическом положении без насильственного изгиба сустава. В случае выявления дефекта, при котором наложение шва требует данный маневр, нерв не ушивают.

Шов необходимо накладывать без напряжения, которое можно уже предполагать при наличии дефекта 2,5 см. При несоблюдении данного принципа дополнительное рубцевание шва препятствует регенерации нерва.

Недостаточная документация по первичной обработке раневой поверхности и нерва. Точная документация для раненого важна как и собственное оперативное вмешательство. Раненого всегда ждет дальнейшая ревизия нерва и реабилитация в течение нескольких месяцев или лет. Поэтому необходимо иметь точное представление о том, был ли нерв хирургом соединен или при каких анатомических обстоятельствах его оставили без обработки.

Техника шва нерва включает 5 основных этапов:

1 этап - обработка концов нерва; обычно острой бритвой обрезают по 1-2 мм с каждого конца нерва;

2 этап - сопоставление концов нерва. Следует придать конечности такую позицию, при которой концы нерва свободно прилегают Друг к другу и могут быть сшиты без натяжения;

3 этап - наложение эпиневральных швов. Обычно достаточно двух, реже четырех швов, которые сблизят концы рассеченного нерва, оставив зазор между ними не более 1-2 мм. Нельзя прошивать нерв через его толщу. Можно наложить швы так, чтобы получилась манжетка, как это рекомендует Рихтер;

4 этап - через месяц после сшивания нерва следует постепенно распрямлять конечность и начинать физиотерапию;

5 этап - через 1-2 года при необходимости производят ортопедическую коррекцию: укрепление суставов (артродез, анкилозирование), наружное протезирование.

Если операция после пересечения или травмы нерва производится в отдаленные сроки, когда уже сформирован рубец или неврома, то показан отсроченный шов, включающий иссечение невромы, освобождение нерва из рубцовой ткани (невролиз) и шов нерва.

35. ОПЕРАЦИИ ПРИ ФЛЕГМОНАХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Топографо-анатомическое обоснование локализаций и распространения флегмон и затеков, расположение и техника разрезов.

Операции при флегмонах конечностей. Распространение гнойных процессов происходит по лимф и кров сосудам, по межфасциальным щелям и клетчаточным пространством.

Операции при флегмонах кисти. Флегмоны тыльной области кисти вскрывают продольными линейными разрезами; поверхностные (подкожные или надапоневротические) – в месте наиболее выраженной припухлости продольным разрезом; глубокие (подапоневратические) – над 2 и 5 пястными костями, вскрывают продольными разрезами. Рассекают поверхностный слой и собственную фасцию, в срединное ложе проникают тупым способом через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, устанавливают дренажи. При операции по поводу U-образной или перекрестной флегмоны, делают 2 разреза на основных фалангах, разрез по наружному краю гипотенера и 2 разреза на предплечье.

Разрезы при флегмонах предплечья. Разрезы делают в зав-ти от локализации гн очага: разрезы на сгибательной пов-ти предплечья, разрезы на тыльной пов-ти предплечья: вскрытие ложа предплечья.

Флегмона плеча: вскрывают через фациальное ложе двуглавой мышцы 2 разрезами по задней пов-ти плеча, отступая на 2 см кнаружи от проекционной линии плечевой артерии.

Флегмона подмышечной впадины вскрывают разрезом, проходящим несколько кзади от проекционной линии a.axillaris.

Флегмона стопы: вскрытие производят боковыми разрезами: по медиальному либо по латеральному краю свода в зав-ти от места выраженности отека.

Флегмона голени: вскрытие глубокого ложа сгибателей производят по медиальному краю большеберцовой кости, отступая на 1-2 см кзади после вскрытия гнойника вставляют дренаж.

Флегмоны бедра: в зав-ти от локализации процесса избирают соотв.разрез. При разрезах необходимо избегать рассечения мышц.

Флегмоны сосудистого влагалища вскрывают разрезами по медиальному краю m. sartorius. Вскрытия переднего ложа рекомендуют отдельные разрезы кожи по передней наружной пов-ти бедра.

Фасциальное ложе приводящих мышц вскрывают продольным разрезами по передней медиальной пов-ти бедра, отступая на 2-3 см медиально от линии проекции бедренного сосудисто – нервного пучка.

36. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ. Остеотомия, резекция кости, экстра- и интрамедуллярный остеосинтез, шов кости, склеивание, ультразвуковая сварка, компрессионно-дистракционный остеосинтез, костная пластика. Их сущность. Достижения отечественной хирургии в разработке способов остеосинтеза.

Остеотомия-пересечение кости- типичная ортопедическая операция, примен. для исправ. деформации длин. трубч. костей и неправ. положен. кон-ти при анкилозах и контрактурах. Показания: контрактура и анкилоз т\б сустава в порочном положении бедра, неправ. сросш. переломы, сгибат. контр. и анк. колен. суст., рахитич. искривления бедра, деформ. костей голени, плеча и др. Цель: лучшее сопоставление отломков п\е пересеч. кости и удлинение конечности. Постепен. растяжение (1мм в сутки) фраг-ов кости п\е косой или z-образной остеотомии с пом. компрессионно-дистракционных аппаратов (Илизарова,Гудушаури и др.).

Остеосинтез-оперативное соединение отломков кости.Сопоставление отломков и удерживание их в нормальном положении в большенстве случаев консервативными способами лечения переломов-гипсовой повязкой,лонгетой. Показанием к остеосинтезу являются: несрастающиеся переломы, невправимые свежие переломы длин труб костей(открытые и закрытые)

Для соедин костных отломков предложено много способов: соединение толстым кетгутом,шелком,проволочной петлей, металлич пластинками,винтами и штифтами из нержавеющего материала.

1)Накостное соединение костей(экстрамедуллярный)-фиксация отломков проволкой или при помощи шурупов винтов и металлич пластинок.

2)Внутрикостный(интрамедуллярный)-скрепление отломков при помощи длинных штифтов,проведенных в костномозговые каналы отломков.

3)Компрессионно-диструктивный( с помощью аппаратов)

Если произошел закрытый прелом,при невозможности соприкосновения отломков или иммобилиз места перелома гипсовой повязкой применяют скелетное вытяжение. Суть к-д остеосинтеза заключается в том,что с помощью спиц ,проведенных через кость и закрепленных в кольцах или дугах,костные отломки могут быть разведены или сближены.Кроме того,эот метод позволяет менять положение костных обломков по отношению к оси кости.

Действие аппарата Илизароваосновано на крестообразном проведении спиц и закреплении их в металлических кольцах. При монтаже аппарата производят три действия:1)провед спиц через проксим и дистальные отломки 2) закрепление спицы в кольцах,2-4 кольца 3)установка соединительных стержней.

Аппарат Гудушаури.Ортопедический аппарат для репозиции и фиксации костных отломков при переломах, а также для удлинения конечностей, состоящий из двух дуг с V-образно расположенными спицами, проводимыми через костные отломки, репонирующей дуги и двух разводных винтов, с помощью которых осуществляется сопоставление костных отломков.

Сиваша компрессионно-дистракционный аппарат (К.М. Сиваш, р. 1924 г., советский хирург-ортопед) — шарнирное устройство для репозиции и фиксации отломков кости при помощи введенных в них спиц, имеющее встроенный спиценатягиватель и ходовые винты с разнонаправленной резьбой.

Костная пластика. Цель: замещ. дефекта кости, фиксация кост. отломков и усиление пр-в регенерации костн. ткани. По виду материала: аутопласт.(У самого больного), гомо-(кость от трупа ) и гетеропластика (костн. штифты от крупн. рог. скота).

Виды швов для соединения тканей.

По степени стягивания раневых поверхностей различают швы соединяющие и сближающие, а по времени наложения их на рану – первичные и вторичные. Первичными называют швы, накладываемые на свежие раны после их хирургической обработки, а вторичными – наложенные на гранулирующие раны.

Шов, накладываемый на всю толщу раневых краев и сте- нок, является одноэтажным. Если каждый слой тканей зашива- ют отдельно, то такой шов называют многоэтажным. В много- этажном шве различают поверхностный и погружной швы.

В зависимости от вида соединенных тканей швы бывают: кожные, мышечные, фасциальные, сухожильные, сосудистые, нервные, кишечные и т. д.

По способам наложения различают швы прерывистые и непрерывные. К прерывистым относятся все виды швов, при ко-

торых требуется отдельная нитка для наложения каждого стежка шва.

Из прерывистых швов наиболее часто употребляют: узло- вой, шов с валиками, петлевидный и восьмиобразный.

Непрерывный шов накладывают одной ниткой. Непрерыв- ный шов имеет несколько разновидностей, из которых наиболее употребительными являются следующие: скорняжный, матрац- ный, портняжный и кисетный.

Каждому виду швов присущи положительные и отрица- тельные стороны. Преимуществами прерывистых швов являют- ся: их прочность, равномерное соединение краев раны, возмож-

ность удаления из ее полости гноя снятием отдельных стежков шва, не раскрывая всей раны. Недостатком прерывистых швов является то, что для наложения их требуется больше времени и шовного материала. Кроме того, при появлении воспалительных припухлостей отдельные стежки могут прорезывать ткани и вы- зывать зияние канала шва.

Непрерывный шов обеспечивает хорошую герметичность раны, экономию времени и шовного материала. Однако при нем не всегда получается равномерное прилегание краев раны (при погрешностях в технике образуются складки), и в случае на- гноения и снятия части стежков рана полностью раскрывается.

Склеивание тканей

Наряду с описанными способами, сопряженными с вто- ричным травмированием тканей в процессе наложения шва, су- ществуют бескровные способы соединения тканей без примене- ния шовного материала: соединение краев раны лейкопласты- рем, склеивание тканей, ультразвуковая сварка костей.

Склеивание мягких тканей. Применяют цианакрилатные клеевые композиции: циакрин, СО-4, СО-9, СО-100, МК-6 и др.

В организме цианакрилатный клей подвергается биодеструкции и постепенно замещается соединительной тканью. Циакрин ис- пользуют для склеивания тканей при гастро-, румено, абомазо-,энтеро-, цисто-, гастеро-, уретротомии. Однако широкого рас- пространения склеивание тканей не получило.

Противопоказания к применению цианакрилатных клеев – наличие в операционной ране большого количества жировой ткани, множественные нарушения целостности крупных крове- носных сосудов, сильное натяжение тканей после операции.

Ультразвуковая сварка костей. Костные отломки склеивают циакрином, а затем подвергают воздействию ультразвука. Костную стружку, смешанную с циакрином, обрабатывают ультразвуком в процессе наплавки кости и заполнения крупных дефектов.

37. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАНАРИЦИИ: подкожном, ногтевом, тендовагините. Показания, топографо-анатомическое обоснование, виды и техника операций.

Анатомическая структура подкожного слоя на ладонной поверхности пальцев и кисти обусловливает быстрое проникновение инфекционного процесса в глубокие слои: к надкостнице, в синовиальные влагалища сухожилий и ладонные клетчаточные пространства. Проникновение инфекции в сухожильные влагалища пальца ввиду замкнутости этого пространства и быстро нарастающего давления воспалительного экссудата вызывает некроз сухожилий, переход процесса в клетчаточные щели ладони и предплечья. Вот почему всякий гнойник на пальцах и ладони требует срочного хирургического вмешательства, задачей которого является дренирование гнойного очага и уменьшение внутритканевого давления. При операции по поводу панариция соблюдаются следующие правила: разрез должен проходить не по "рабочей" (ладонной), а только по боковой поверхности; его нельзя проводить также на ур-не межфаланговых складок, чтобы не повредить связочный аппарат суставов.

Околоногтевой панариций (паронихия). Делают П-образный неглубокий разрез у основания ногтя на тыльной поверхности. Получившийся лоскут отворачивают кверху, под края подрытого ногтевого корня подводят острую браншу ножниц, отделяют его до зоны прочного прикрепления и затем срезают. Дистальный конец ногтя, если он держится, не удаляют - это избавляет больного от резкой и длительной болезненности при соприкосновении с предметами, пока не вырастет ноготь.

Подкожный панариций. При подкожном панариции около ногтевой фаланги делают дугообразный разрез либо два разреза по бокам фаланги по Клаппу; можно также ограничиться полудугообразным разрезом. Изредка производят полное иссечение гнойно-некротического очага в виде лунки. При дугообразном разрезе кожу следует рассекать тотчас кпереди от ногтевого края, направляя при этом нож параллельно плоскости пальца, чтобы пересечь сухожильные перемычки, идущие от кожи к надкостнице. Разрез продолжают не далее середины длины ногтевой фаланги, иначе можно пересечь место прикрепления сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Особое внимание следует обратить на лечение подкожного панариция основной фаланги, который имеет тенденцию распространяться на рыхлую клетчатку межпальцевых промежутков, в червеобразные каналы и дистальный отдел ладони, а отсюда в основные фаланги соседних пальцев. В этих случаях производят боковые или крестообразные разрезы.

Острый гнойный тендовагинит. Производят разрез по передне-боковой поверхности основной фаланги во всю ее длину. После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны расширяют маленькими тупыми крючками. Клетчатку отпрепаровывают, после чего в глубине раны можно увидеть наружную поверхность сухожильного влагалища, имеющего бледный желтовато-серый цвет. Сухожильное влагалище вскрывают острым скальпелем на всем протяжении разреза кожи. Из полости влагалища обычно выступает небольшое количество гноя. На противоположной стороне фаланги проводят симметричный разрез: Через первый разрез в полость влагалища проводят над сухожилием сомкнутый анатомический пинцет, над выпячиванием которого вскрывают скальпелем противоположную стенку влагалища. Пинцетом захватывают узкую резиновую полоску, смоченную вазелиновым маслом, и проводят ее через полость влагалища.

38. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ. Определение, показания, классификация, виды и способы, этапы и общая техника, ампутационная культя.

Ампутация- удаление переферич части конечности на протяжении кости или органа.

Экзартикуляция — это операция вычленения конечности или ее части по линии суставной щели без опиливания кости. Экзартикуляция является разновидностью ампутации

Три группы показ к ампут: -сосуд заболев,сопровожд гангреной,-травмы ,-опухоли.

Этапы ампутации:

  1. рассечение кожи,пжк и собствен фасции
  2. рассечение мышц
  3. перевязка сосудов,обработка нервных стволов и надкостницы.
  4. Перепиливание кости
  5. Формирование культи

По форме рассечения: круговой ( циркулярный), овальный,двухлоскутный и однолоскутный.

Круговой в свою очередь бывает:

Методы прикрытия костного опила:

Кожно-фасциально-мышечный

Кожно-фасциальный (фасциопластический)

Остеопластический

Первичная( 24 ч),вторичная(7-8 дней),на фоне осложнений),поздняя(при неподдающмся лечению болезнях), реампутация(повторная).

От ткани: 1) кожнопластический (ампутация ногтевой фаланги пальца); 2) фасциопластический; 3)миопластический; 4) тендоплатический; 5) костнопластический.

Для детей предпочтительны не ампутации, а экзартикуляции,поскольку они не нарушают рост костей(сохранить ростковую зону(область эпифизарных хрящей))

У детей хорошо развито коллатеральное кровообращ, и отсутствие пульса ниже травмы не показатель.

Где возможно,надо накладывать сосудистый шов.

Особенности апутации и протезирования у детей

Ампутация. Особенности.:

Отставание культи в росте в результате удаления дистальной зоны роста и отсутствия нормальной функции конечности

Образование коничности культи из-за опередающего роста мягких тканей

Врастание заостренного костного конца за счет его резорбции в мягкие ткани вплоть до прободения кожи

За счет более быстрого роста малоберцовой и лучевой костей может возникнуть деформация культей голени и предплечья.

Ампутация.требования:

Maxсбережение костной части и мягких тканей

Сохранение зон роста костей

Применение наряду с традиционными способами ампутации нетрадиционных.

Проведение значительного укорочения малоберцовой и лучевой костей.

Протезирование. Особенности:

Невозможность протезирования при синдроме врастания

Необходимость частой смены протеза

Редкая встречаемость фантомных болей у детей.