Вернуться в меню >>

III.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ

39. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ. Границы, слои, клетчаточные пространства, сосуды и нервы, топографо-анатомическое обоснование скальпированных ран на голове.

ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO FRONTOPARIETOOCCIPITALIS

Внешние ориентиры. Надглазничный край орбиты, затылочный бугор, козелок уха, наружный слуховой проход.

Границы. Передняя — надглазничный край, margo supraorbitalis, задняя — наружный затылочный бугор, protuberantia occipitalis ex­terna, и верхняя выйная линия, linea nuchae superior, идущая в го­ризонтальном направлении по сторонам от бугра, по бокам — на­чальный отдел височной мышцы, m. temporalis, соответствующий на черепе верхней височной линии.

Проекции. Надглазничные сосуды и нерв, a., v. et n. supraorbitals, проецируются на надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежмт медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды и нерв, a., v. et n. supratrochleares, проецируются в углу между верхним и внутренним краями глазницы.

Основной ствол поверхностной височной артерии, a. temporalis superflcialis, вместе с ушно-височным нервом, n. auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва), проецируются по вертикали кпе­реди от козелка (tragus).

Затылочная артерия, a. occipitalis, и большой затылочный нерв, п. occipitalis major, на своде черепа проецируются на середину рас­стояния между задним краем основания сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa.

Слои

Кожа большей части области покрыта волосами. Она малопод­вижна из-за прочного соединения с подлежащим сухожильным шле­мом, galea aponeurotica, многочисленными фиброзными тяжами.

Подкожная клетчатка ячеистая, промежутки между соедини­тельнотканными перегородками заполнены жировой тканью.

В отличие от других областей в областях головы (свода черепа и лица) артерии с сопровождающими их венами расположены в слое подкожной клетчатки, а не под собственной фасцией.

Адвентиция сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. В результате

сосуды, находящиеся в поверхностном слое, при повреждении зияют. Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа, для чего необходимо знать проекции сосу­дистых стволов, снабжающих кровью мягкие ткани свода черепа.

Надглазничные сосуды и нерв, a., v. et n. supraorbitals (из системы внутренней сонной артерии), выходят из глазницы и перегибаются через надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. По выходе из одноимен­ного канала (или вырезки) они располагаются сначала под лобным брюшком затылочно-лобной мышцы, непосредственно на надкост­нице. Затем их ветви, идущие в восходящем направлении, пробода­ют мышцы, сухожильный шлем и выходят в подкожную клетчатку.

Надблоковый пучок: a., v. et n. supratrochleares (также из систе­мы внутренней сонной артерии) находится кнутри от надглазнич­ного сосудисто-нервного пучка.

В подкожной клетчатке лобной области на 2,0—2,5 см выше наружной трети верхнеглазничного края сзади и сверху проходит височная ветвь лицевого нерва (к лобному брюшку затылочно-лобной мышцы).

A, temporalis superficialis (одна из двух конечных ветвей наруж­ной сонной артерии) приходит в теменную область из височной и распадается на множество ветвей, анастомозирующих с сосудами лобной и затылочной областей, а также с одноименными ветвями противоположной стороны.

В затылочном отделе области распределяются ветви затылочной артерии, a. occipitalis, и большого затылочного нерва, п. occipitalis major. Задние ушные сосуды и нерв, a., v. et п. auriculares posteriores, идут параллельно и кзади от прикрепления ушной раковины.

Вены области образуют сеть, в которой трудно выделить отде­льные сосуды. Большинство вен сопровождают одноименные ар­терии, но имеются и дополнительные.

Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: от лоб­ной области — в поверхностные и глубокие околоушные лимфати­ческие узлы, nodi parotidei superflciales et profundi; из теменной об­ласти — в сосцевидные, nodi mastoidei; из теменной и затылочной областей — в затылочные лимфатические узлы, nodi occipitales, расположенные под сухожильным шлемом или над ним.

За подкожной клетчаткой следует мышечно-апоневротический слой, состоящий из затылочно-лобной мышцы, ш. occipitofrontalis, с лоб­ным и затылочным брюшками и соединяющей эти мышцы широ­кой сухожильной пластинки: сухожильного шлема, galea aponeurotica. Как уже отмечалось, с кожей сухожильный шлем связан прочно, а с более глубоким слоем — надкостницей — рыхло.

Клетчатка под galea aponeurotica рыхлая. Она называется пода- по невротическим клетчаточным пространством, которое широко распространяется на своде черепа: кпереди — до прикрепления лоб­ного брюшка m. occipitofrontalis к надглазничному краю, кзади — до прикрепления затылочного брюшка этой мышцы к верхней выйной линии. По бокам листки сухожильного шлема срастаются с поверхностной фасцией височной области. По линии прикреп­ления височной мышцы глубокий листок сухожильного шлема прочно срастается с надкостницей, отграничивая подапоневроти- ческое пространство по сторонам.

Между надкостницей и наружной пластинкой костей свода че­репа также находится рыхлая клетчатка (поднадкостничная). Од­нако вдоль линии швов надкостница прочно срастается с ними и не может быть отслоена.

Особенностями анатомической структуры слоев свода черепа объясняются различные формы гематом при его ушибах. Так, под­кожные гематомы выбухают в виде «шишки» вследствие того, что кровь не имеет возможности распространяться в подкожной клетчатке из-за фиброзных перемычек между кожей и сухожиль­ным шлемом; подапоневротические гематомыплоские, разли­тые, без резких границ; поднадкостничные гематомы имеют рез­ко очерченные края соответственно прикреплению надкостницы по линии костных швов.

Строение плоских костей черепа имеет особенности. Они со­стоят из двух пластинок компактного костного вещества: прочной наружной, lamina externa, и менее эластичной, хрупкой внутрен­ней, lamina interna («стекловидной» — lamina vitrea). В лобной об­ласти под наружной пластинкой находится выстланная слизистой оболочкой воздухоносная пазуха лобной кости, sinus frontalis.

При травмах черепа внутренняя пластинка часто поврежда­ется более значительно и на большем протяжении, чем наружная пластинка. Нередко внутренняя пластинка ломается, а наруж­ная остается неповрежденной.

Между пластинками находится губчатое вещество — диплоэ, в котором располагаются многочисленные диплоические вены. Диплоические вены связаны как с венами покровов, составляющи­ми внечерепную систему вен, так и с венозными синусами твердой мозговой оболочки — внутричерепной венозной системой. Это сооб­щение происходит через так называемые выпускники (emissarium) — отверстия в соответствующих костях, где проходят эмиссарные вены. Из них наиболее постоянны v. emissaria parietalis, v. emissaria occipitalis, v. emissaria condilaris и v. emissaria mastoidea. Последняя обычно бывает наиболее крупной и открывается в поперечный или сигмовидный синус. V. emissaria parietalis открывается в верхний са­гиттальный синус. Теменные эмиссарии (места выхода vv. emissariae parietales) располагаются по сторонам от сагиттального шва кпереди и кзади от биаурикулярной линии, проведенной от отверстия пра­вого наружного слухового прохода к левому.

Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, в которой направление тока крови меняется в связи с изменением внутричерепного давления.

Связи между внечерепной и внутричерепной венозными сис­темами делают возможным переход инфекции с покровов черепа на мозговые оболочки (например, при фурункулах, карбункулах затылка) с последующим развитием менингита (воспаления оболо­чек мозга), синустромбоза и других тяжелых осложнений.

Таким образом, можно отметить определенные особенности как артериального кровоснабжения, так и венозного оттока от тканей лобно-теменно-затылочной области.

Особенности артериального кровоснабжения

  1. Артерии мягких тканей свода черепа в отличие от артерий других областей идут в подкожной клетчатке.
  2. Адвентиция артерий связана с соединительнотканными пе­ремычками, связывающими кожу и сухожильный шлем, поэтому сосуды не спадаются при повреждении, а зияют. Это приводит к обильному кровотечению.
  3. Артерии идут снизу вверх (радиальное направление).
  4. Кровоснабжение мягких тканей свода черепа осуществляется артериями как из системы наружной сонной артерии (поверхност­ные височные, затылочные), так и из системы внутренней сонной артерии (надглазничные, надблоковые).
  5. В мягких тканях свода черепа существует широкая сеть анасто­мозов между ветвями всех артерий, принимающих участие в их кро­воснабжении, в том числе с артериями контралатеральной стороны.

Особенности венозного оттока

  1. Вены, как и артерии, идут в подкожной клетчатке.
  2. Вены образуют широкую сеть анастомозов.
  3. Вены мягких тканей свода черепа связаны как с внутрикост- ными (диплоическими) венами, так и с внутричерепными венами (синусы твердой мозговой оболочки) через эмиссарные вены.
  4. Вены мягких тканей свода черепа не имеют клапанов.
  5. Эмиссарные вены также не имеют клапанов, поэтому ток крови может осуществляться в сторону как поверхностных, так и внутричерепных вен.

Следует помнить, что, поскольку эмиссарные вены су­ществуют для выравнивания внутричерепного давления, в норме ток крови по ним направлен из глубины на поверхность и далее по поверхностным венам в систему внутренней или наружной ярем­ной вены. Только в случаях тромбоза поверхностных вен кровь может из поверхностных слоев сбрасываться в синусы.

  1. Связь между поверхностными и внутричерепными венами обусловливает возможность распространения инфекции из мягких тканей в полость черепа с развитием воспаления оболочек мозга.

40. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ. Границы, слои, их характеристика и соотношение со слоями лобно-теменно-затылочной области. Сосудисто-нервные пучки и клетчаточные пространства. Проекция основных борозд и сосудов головного мозга на кожу (схема Кренлейна-Брюсовой).

Кожа тонкая, подвижная в передних отделах области и бо- лее плотная в задних.

Подкожная клетчатка выражена незначительно.

Поверхностная фасция является продолжением сухожиль- ного шлема, опускающегося книзу в виде истонченного фасци- ального листка.

Собственная фасция (височнаяфасция) представляет собой плотную апоневротическую пластинку. Она начинаетсяот верхней височной линии, и в нижней трети областирасщепля- ясь, прикрепляется двумя пластинками(поверхностной иглубо- кой) к передней и задней поверхностям скуловой дуги.

Между пластинками собственной фасции заключен жиро- вой слой– межапоневротическая клетчатка, в которомраспо- лагается средняя височная артерия.

Подапоневротическая клетчатка наиболее выражена вни- зу. В направлении подвисочной ямки, ниже скуловой дуги и скуловой кости, она переходит в жировое тело щеки.

Височная мышца начинается от нижней височной линии ипозади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое прикрепляется квенечному отростку и переднему краю ветви нижней челюсти.

Мышечно-костное клетчаточное пространство представ- лено слоем рыхлой клетчатки.

Надкостница в нижнем отделе области прочно связана скостью, в остальных отделах под ней располагается небольшой слой поднадкостничной клетчатки.

Кости височной области почти не содержат диплоэ, ви- сочная кость тонкая(толщина не превышает2 мм). Поэтому в височной областиопасны травмы. К тому же следует иметь в виду, что к внутренней поверхности кости прилежит средняя менингеальная артерия, и повреждения височной кости могут сопровождаться ее разрывом с последующим кровотечением и образованием гематом.

Поверхностные височные сосуды и ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва), выходят из толщи околоушной слюнной железы в подкожную клетчатку и поднимаются вверх кпереди от козелка (рис. 5.3). Выше скуловой дуги от a. temporalis superficialis отходит средняя височная артерия, a. temporalis media. На уровне надглазничного края поверхностная височная артерия делится на лобную и теменную ветви. Над передней третью скуловой дуги в подкожной клетчатке от лицевого нерва к лобному брюшку m. occipitofrontalis поднимается r. frontalis, а к круговой мышце глаза — r. zygomaticus. Чувствительную иннервацию височной области обеспечивают ветви тройничного нерва: n. auriculotemporalis (III ветвь) и n. zygomaticotemporalis (II ветвь), который идет из полости глазницы через одноименное отверстие в скуловой кости к коже переднего отдела височной области.

Проекция средней менингеальной артерии (схема по Кренляйну—Брюсовой).

1 — верхняя горизонталь; II — нижняя горизонталь; III — передняя вертикаль; IV — средняя вертикаль; V — задняя вертикаль. 1 — a. meningea media; 2 — r. frontalis a meningea media; 3 — r. parietalis a. meningea media

Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью, то есть у середины верхнего края скуловой дуги (рис. 5.6). Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь — на точку пересечения этой горизонтали с задней вертикалью.

41. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СОСЦЕВИДНОЙ ОБЛАСТИ. Трепанационный треугольник Шипо, сущность и основные этапы трепанации сосцевидного отростка (антротомия) и возможные осложнения.

ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА, REGIO MASTOIDEA

Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею.

Границы ее соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, ко­торый хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия, явля­ющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости.

Внутрикостные образования проецируются на поверхность в четырех квадрантах.

Для построения квадрантов проводят линию от вершины от­ростка к его основанию (снизу вверх) и перпендикулярную к ней линию на ее середине. На передневерхнии квадрант проецируется пещера, antrum mastoideum, на передненижний — костный канал лицевого нерва, canalis facialis, на задневерхний — задняя череп­ная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус.

Слои

Кожа в переднем отделе области (ближе к ушной раковине) бо­лее тонка, чем в заднем.

В подкожной клетчатке проходят задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, п. auricularis magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), а так­же задний ушной нерв, n. auricularis posterior (ветвь лицевого нерва).

Под собственной фасцией, являющейся продолжением фасции грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или поверх нее распо­ложены сосцевидные лимфатические узлы, nodi mastoideae. Они собирают лимфу от лобно-теменно-затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Под фасцией и мышцами, начинающимися от сосцевидного от­ростка (m. stemocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus и m. splenitis), в борозде на медиальной стороне отростка проходит за­тылочная артерия, a. occipitalis, направляющаяся к мягким тканям затылочной области.

Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосце­видного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки, где надкостница легко отслаивается. Этот участок выделяют под на­званием треугольника Шипо. Границами треугольника являются спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади — crista mastoidea, а сверху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шипо производят трепанацию сосцевидного отростка при мастоидитах и хроническом воспалении среднего уха. На глуби­не 1,5—2 см здесь находится сосцевидная пещера, antrum mastoideum, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью. Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки. Спереди от пещеры располагается нижний отдел канала лицевого нерва. К за­дней стенке близко подходит сигмовидный венозный синус.

У задней границы треугольника Шипо находится сосцевидное отверстие, foramen mastoideum, через которое в полость черепа проходит сосцевидная эмиссарная вена, связывающая поверхност­ные вены с сигмовидным синусом твердой мозговой оболочки.

Осложнения: опасность повреждения сигм.синуса, лиц.нерва, полукружн.каналов и верхн.стенки бараб.полости. Во избежании осложнений трепанацию в границах треугольника Шипо и строго параллельно задн.стенке нар.слух.прохода. Выше горизонт.линии, проведенной через верхн.край наружн.слух.прохода вскрыть сосц.отросток нельзя, т.к.можно попасть в средн.черепн.ямку и инфицировать еее состороны сосц.отростка. кпереди от бараб-сосц.щели тоже опасно – м.повредить вертик.часть лиц.нерва. Трепанировать сосц.отросток кзади от пер. края сосц.бугристости, тоже не рекомендуют – м. вскрыть S образный синус.

Техника: дугообразным разрезом рассекают мягк.ткани с надкостницей, отступив 1 см кзади от линии прикрепления ушной раковины. Надкостницу отслаивают в стороны и обнажают нар.пов-ть сосц.отростка. В пределах треуг. Шипо при помощи долота и молотка удаляют кортикальный слой кости. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. Необходимоо широко вскрыть осн.ячейку сосц.отростка(сосц.пещеру) и все прилеж. к ней ячейки, сод.гной. После вскрытия сосц.пещеры ложкой Фолькмана выскабливают грануляции из полости, костную рану тампонируют, кожн рану не зашивают. В случаях распространения гн.процесса из клеток сосц. отростка на средн.ухо через вход в сосц.пещеру к трепанации сосц.отростка добавляют вскрытие полости средн.уха, главным образом верхн.его части – надбарабанного углубления и входа в пещеру. На кожу накладывают 2-3 шва, а в нижн.угол раны вводят дренаж.

42. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВНУТРЕННЕГО ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА. Черепные ямки, отверстия и их содержимое. Типичные места переломов основания черепа и их клинико-анатомическая характеристика.

ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА. Во внутреннем основании черепа (basis cranii interna) различают три черепные ямки — переднюю, среднюю и заднюю (fossae cranii anterior, media et posterior. Средняя черепная ямка — парное образование, передняя и задняя — непарные. Иногда ясно выражено ступенеобразное расположение этих ямок: передняя черепная ямка находится выше, средняя — ниже, а задняя — ещё ниже.

Передняя черепная ямка сзади ограничена малыми крыльями клиновидной кости (ala minor ossis sphenoidalis). В передней черепной ямке располагаются следующие образования.

1. Решётчатая пластинка решётчатой кости (lamina cribrosd) расположена по бокам от петушиного гребня (crista galli). Через её многочисленные отверстия (их около 30) от обонятельной области (regio olfactorid) слизистой оболочки носа к обонятельной луковице (bulbus olfactorius) проходят обонятельные нити (fila olfactorid) обонятельного нерва.

2. Слепое отверстие (foramen caecum) расположено кпереди от петушиного гребня. К этому отверстию спереди подходит верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior), залегающий в борозде верхнего сагиттального синуса (sulcus sinus sagittalis superioris)лобной кости. Слепое отверстие сообщается с носовой полостью, вследствие чего вены носовой полости и носовой перегородки анастомозируют с верхним сагиттальным синусом.

3. Сбоку от петушиного гребня и решётчатой пластинки залегают лобные доли больших полушарий. От прилегания мозговых извилин к кости на последней образовались так называемые пальцевые вдавления (impressiones digitatae), которые отделяются друг от друга мозговыми возвышениями.

4. Зрительный канал (canalis opticus) залегает в основании малых крыльев клиновидной кости (ala minor ossis sphenoidalis), вблизи границы со средней черепной ямкой. Через этот канал проходят зрительный нерв (п. opticus) и глазная артерия (a. ophthalmicd). Вследствие непосредственного прилегания глазной артерии к зрительному нерву в пределах зрительного канала при аневризмах глазной артерии образующийся аневризматический мешок давит на зрительный нерв, в результате чего постепенно возникает амблио-пия — понижение зрения, а иногда и амав-роз — слепота.

Средняя черепная ямка спереди ограничена малыми крыльями клиновидной кости (ala minor ossis sphenoidalis), сзади — каменистой частью височной кости (pars petrosa ossis temporalis) и частично спинкой турецкого седла. Здесь также находятся пальцевидные вдав-ления и мозговые возвышения. В средней черепной ямке имеются следующие отверстия: верхняя глазничная щель, круглое отверстие, овальное отверстие, остистое отверстие, рваное отверстие, внутреннее отверстие сонного канала, расщелина канала большого каменистого нерва, расщелина канала малого каменистого нерва.

1. Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior). Через неё средняя черепная ямкасообщается с глазницей. Через эту щель проходят три двигательных нерва — глазодвигательный (п. oculomotorius), блоковый (п. trochlearis), отводящий (п. abducens) нервы и три чувствительных ветви глазного нерва (ophthalmicus) [первая ветвь тройничного нерва (trigeminus)] — лобный (n.frontalis),слёзный (lacrimalis) и носоресничный (nasociliaris) нервы. Кроме того, через верхнюю глазничную щель проходит верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior).

2. Круглое отверстие (foramen rotundum) открывается в крылонёбную ямку (fossa pterygopalatina). Через это отверстие проходит верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) — вторая ветвь тройничного нерва.

3. Овальное отверстие (foramen ovale) открывается в подвисочную ямку (fossa infratemporalis). Через него проходят нижнечелюстной нерв (mandibularis) — третья ветвь тройничного нерва, а также менингеальная добавочная ветвь средней менингеальной артерии (n. meningeus accessorius).

4. Остистое отверстие (foramen spinosuni) открывается на наружное основание черепа. Через него проходят средняя оболочечная артерия (a. meningea media) и менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва (остистый нерв) \ramus meningeus nervi mandibularis(n.spinosus, BNA)].

5. Рваное отверстие (foramen lacerum). Через него проходят большой и малый каменистые нервы (n.petrosus major, n.petrosus minor), слуховая труба (tuba auditiva), мышца, напрягающая барабанную перепонку (т. tensor tympani), и нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку (tensoris tympani).

6. Внутреннее отверстие сонного канала (canalis caroticus), через который проходят внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) и внутреннее сонное сплетение (plexus caroticus internus), получающего послеузловые симпатические нервные волокна от внутреннего сонного нерва (п. caroticus internus), отходящего от верхнего шейного узла симпатического ствола.

7. Расщелина канала большого каменистого нерва (hiatus canalis n.petrosi majoris). Через это отверстие проходят большой каменистый нерв (n.petrosus major), каменистая ветвь средней менингеальной артерии (ramus petrosus a. те-ningeae mediae), вена лабиринта (v. labyrinthi).

8. Расщелина канала малого каменистого нерва (hiatus canalis n.petrosi minoris). Через это отверстие проходят малый каменистый нерв (п. petrosus minor) и барабанная артерия (a. tympanica).

Задняя черепная ямка ограничена спереди пирамидами височной кости (pars petrosa ossis temporalis) и скатом (clivus), сзади — крестообразным возвышением (eminentia cruciformis).

В задней черепной ямке располагаются следующие отверстия: большое затылочное отверстие, яремное отверстие, подъязычный канал, внутреннее слуховое отверстие, наружное отверстие водопровода преддверия, наружное отверстие улиткового канальца, сосцевидное отверстие.

1. Большое затылочное отверстие (foramen magnum). Через это отверстие проходят продолговатый мозг (medulla oblongata), добавочный нерв (п. accessorius), позвоночная артерия (a. vertebralis).

2. Яремное отверстие (foramen jugulare). Через него проходят в переднем отделе языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы(п. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius), в заднем отделе — внутренняя яремная вена (v.jugutaris interna) и задняя менингеальная артерия (a. meningea posterior), которая является ветвью восходящей глоточной артерии.

3. Подъязычный канал (canalis hypoglossalis) для подъязычного нерва (п. hypoglossus).

4. Внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus) ведёт во внутренний слуховой проход (meatus acusticus internus), через который проходят лицевой, промежуточный и преддверно-улитковый нервы (n.facialis, n. inter-medius et n. vestibulocochlearis), а также артерия и вена лабиринта (a. et v. labyrinthi).

5. Наружное отверстие водопровода преддверия (apertura extema aqueductus vestibulf). Через это отверстие проходит внутренний лимфатический проток.

6. Наружное отверстие улиткового канальца (apertura extema canaliculi cochleae). Через этоотверстие проходит вена канальца улитки (v. canaliculi cochleae).

7. Сосцевидное отверстие (foramen mastoideum). Через него проходят сосцевидная эмиссарная вена (v. emissarium mastoideum), соединяющая сигмовидный синус (sinus sigmoideus)с затылочной веной (v. occipitalis), и менингеальная ветвь затылочной артерии (ramus meningeus a. occipitalis).

Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать подкожные кровоизлияния позади уха. Эти переломы часто не да­ют наружных кровотечений, так как барабанная перепонка остается целой. Истечения це­реброспинальной жидкости и выхождения частичек мозгового вещества при закрытых пере­ломах не наблюдается (нет каналов, открывающихся наружу).

43. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БОКОВОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА (ЩЕЧНОЙ И ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНОЙ). Слои и их характеристика, околоушная железа и «слабые места» ее капсулы, проекция на кожу протока околоушной железы и ветвей лицевого нерва, сосудисто-нервные образования. Разрезы на лице при гнойном паротите.

Щечная область (regio buccalis) Щечная область имеет следующие границы: вверху - нижний край глазницы, внизу - нижний край нижней челюсти, латерально - передний край жевательной мышцы, медиально - носогубная и носощечная складки. Подкожножировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фациальной пластинкой жировой комок Биша, который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жевательной мышцей, и продолжается в соседние области. В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы, кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия, перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднимается вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией - а. angllaris). На пути а. facialis анастомозирует с другими артериями лица, в частности с а. buccalis (из а. maxilIaris), с a. transversa faciei (из а. temporalis superficialis) и с а. infraorbitalis (из а. maxillaris), а в области угла глаза - с конечными ветвями а. ophthalmica. Лицевую артерию сопровождает располагающаяся кзади от нее v. facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно.

Чувствительные нервы щечной области- ветви тройничного, а именно n. infraorbitalis (из n. maxillaris) и nn. buccalis и mentalis (из n. mandibularis); двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва. За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца - щёчная. Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое отверстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной проток околоушной слюнной железы.

Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica)

Околоушно-жевательная область отграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы. В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам.

После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называемая fascia раrоtidеоmаssеtеriса. Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка, которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверхность жевательной мышцы до ее переднего края. Околоушно-жевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно.

Околоушная железа (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы. В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу - заднее брюшко m. digastricus.

Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь - "слабое место" в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуxoвoй проход. Внизу spatium parotideиm отграничено от ложа gl. submandibularis плотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы.

Spatium parotideиm не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, лишен фасциального покрова (второе «слабое место»).

Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы, на расстоянии 2-2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта ductus parotideus прободает щечную мышцy (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. masseter. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между 1 и 2 верхним моляром, примерно в 1/4 случаев - на ур-не второго моляра.

Разрезы при паротите- от наружного слухового прохода к углу нижней челюсти. Разрезать кожу и фасцию, а вглубь проникать тупым способом.

44. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГЛУБОКОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА. Слои, клетчаточные пространства и их связи с клетчаточными пространствами головы и шеи, крыловидное венозное сплетение, его связи с венами лица и синусами твердой мозговой оболочки, верхнечелюстная артерия, челюстные нервы и их ветви. Разрезы при глубоких флегмонах боковой области лица.

Глубокая область лица.

1 Границы: спереди и латерально – медиальная поверхность ветви нижней челюсти с венечным отростком, сухожилием височной мышцы; сзади и медиально – бугор верхней челюсти, тело и латеральный крыловидный отросток основной кости, медиальная крыловидная мышца.

2 Костно-мышечная онова области: а) верхняя и нижняя челюсти, основная кость, б) крыловидные мышцы (медиальная крыловидная мышца (начало – латеральный крыловидный отросток основной кости; пркрепление – внутренняя поверхность угла нижней челюсти); латеральная крыловидная мышца (начало – тело клиновидной кости; прикрепление – суставной отросток нижней челюсти)).

3 Содержимое области: а) клетчатка; б) глубокие лимфатические узлы; в) клыловидное венозное сплетение; г) ствол верхнечелюстной артерии и его ветви; д) нижнечелюстной нерв с ветвями; е) верхнечелюстной нерв с ветвями; ж) внутренняя яремная вена; з) внутренняя сонная артерия; и) IX, X, XI, XII пары ЧМН.

4 Клетчаточное пространство:

а) височно-крыловидное (заключено между височной и латеральной крыловидной мшцами; содержит крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстную артерию с отходящими средней обочечной артерией, нижнй альвеолярной артерией, глубокими височными артериями);

б) межкрыловидное (заключено между латеральной и медильной крыловидными мышцами; связано с височно-крыловидным пространством; содержит верхнечелюстную артерию с отходящими ветвями: щечной, верхней альвеолярной, крыловидной, клиновидно-небной; нижнечелюстной нерв с отходящими ветвями: ушно-височной, нижний альвеолярной, язычной, щечной, височными, небной);

в) переднее окологлоточное (заключено между медиальной крыловидной мышцей и боковой стенкой носо-ротоглотки; связано с межкрыловидным пространством; содержит лимфоузлы, глоточный отросток околоушной слюнной железы; переходит в околопищеводное пространство шеи);

г) заднее окологлоточное (заключено между медильной крыловидной мышцей, предпозвоночными мышцами с фасцией и боковой стенкой носо-ротоглотки; содержит внутреннюю сонную артерию, внутреннюю яремную вену 9-12 пары ЧМН, симпатический ствол; переходит в клетчатку влагалища основного сосудисто-нервного пучка шеи);

д) позадиглоточное (разделено на правый и левый отделы; заключено между предпозвоночной фасцией и задней стенкой носо-ротоглотки; внизу переходит в ретровисцеральную клетчатку шейного отдела пищевода).

5 Послойное строение (латерально - медиально) по линии от середины заднего края ветви нижней челюсти до скуловой дуги: а) внутренняя поверхность ветви нижнй челюсти, венечный отросток и сухожилие височной мышцы; б) височно-крыловидная клетчатка; в) крыловидное веносзное сплетение; г) ствол верхнечелюстной артерии и его ветви (ветви, проходящие в височно-крыловидной клетчатке: средняя оболочечная, височные и клиновидно-небная артерии); д) межкрыловидная клетчатка (ветви, проходящие в межкрыловидной клетчатке: нижняя луночковая, щечная, верхняя луночковая артерии); е) ветви нижнечелюстного нерва: нижний луночковый – язычный с барабанной стунной – щечный; ж) латеральная крыловидная мыщца; з) нижнечелюстной нерв и начало формирования его ветвей: ушно-височный, ушной, глубокие височные, нижний луночковый, язычный и барабанная струна (вкусовая ветвь лицевого нерва); и) ушной ганглий и овальное отверстие основания черепа (парасимпатичекие волокна 9 и 10 пар ЧМН); к) бугор верхней челюсти. клиновидно-небная артерия, верхние луночковые нервы, крылонебная ямка с крынонебным ганглием (в нервном узле формируется постганглионарные волокна 2-й и 3-й ветвей 5, 7 и 10 пар ЧМН); л) латеральный крыловидный отросток клиновидной кости, нижняя глазничная щель, крыловидный канал, клиновидно-небное отверстие (пропускает в полость носа обноименную артерию); м) круглое отверстие основания черепа с верхнечелюстным нервом (отдает верхние луночковые нервы).

6 Источники инфицирования глубокой области лица:

а) околоушная слюнная железа;

б) зубы верхней челюсти;

в) зубы нижней челюсти;

г) кости верхней челюсти (гайморова полость);

д) кость нижней челюсти;

е) полость носа;

ж) полость глазницы;

з) щечная область;

и) небные миндалины.

7 Пути распространения инфицированного содержимого из глубокой области лица:

а) в подапоневротическое пространство височной области (из височно-крыловидной клетчатки);

б) в околоушно-жевательную область (слюнную железу);

в) в глазницу (из клетчатки крылонебной ямки через нижнюю глазничную щель);

г) в ретровисцеральное клетчаточное пространство шеи;

д) в перивисцеральное клетчаточное пространство шеи;

е) к основанию задней и средней черепной ямки.

С поверхностными венами лица крыловидное сплетение связано посредством ветвей глубокой вены лица. Описанные венозные связи имеют большое клиническое значение, так как являются путями переноса инфекции.

ФЛЕГМОНА ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОЙ ЩЕЛИ

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. Го­лова повернута в противоположную сторону. Прощупывают угол и нижний край тела нижней челюсти. На 1—1,5 см ниже угла нижней челюсти и ее края про­изводят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5—6 см (рис. III-1). Из разреза прощупывают внутреннюю поверхность угла и лрилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения мес-та прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сом­кнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и медиальной крыловидной мышцей, доходя до места скопления гноя. Гнойную полость промывают и дренируют.

ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫЕ ФЛЕГМОНЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Оттянуть кверху и латерально верхнюю губу и ще­ку. Разрез слизистой длиной 3—4 см делается но верхней переходной складке слизистой преддверия рта. В разрез по кости кверху вводят сомкнутый инстру­мент до места скопления гноя. Разводят инструмент, эвакуируют гной и дрени­руют гнойную полость.

ФЛЕГМОНА ОКОЛОГЛОТОЧНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Внутриротовой доступ невозможен .из-за тризма. Го­лова больного повернута в противоположную сторону и несколько откинута кзади. Прощупывают угол и нижний край нижней челюсти и на 1—1,5 см ни­же производит разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5—Gсм (рис.V—1). Доходят тупо до внутренней поверхности угла нижней челюсти, ощу­щают напряженную медиальную крыловидную мышцу и по внутренней по­верхности мышцы тупо, осторожно проникают вверх и медиально до места. скопления гноя (опасно, повредить восходящую артерию глотки). Гной эвакуи­руют, полость промывают и дренируют.

ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Доступ внутриротовой. Положение больного сидя, го­лова фиксируется помощником. На месте выпячивания задней стенки глотки кончиком скальпеля, предварительно обернутого лентой липкого пластыря во избежание ранения окружающих тканей, проводят вертикальный разрез длиной 1 —1.5 см. В случаях, .когда гнойник невозможно осмотреть, вскрытие производят, проводя скальпель по указательному пальцу левой кисти, ощупывающему гной-ник. Во избежание аспирации гноя голову больного сразу после вскрытия абсцесса опускают вниз. Края раны разводят зажимом. Полость абсцесса про­мывается струей дезинфицирующего раствора.

45. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБОЛОЧЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА. Взаимоотношения их с костями черепа и головным мозгом, межоболочечные пространства, цистерны и желудочки мозга. Синусы твердой мозговой оболочки и пути венозного оттока из черепа, связи их с внечерепными венозными образованиями и значение в распространении воспалительных процессов.

Оболочки головного мозга

Головной мозг, как и спинной, окружен тремя мозговыми оболочками. Эти соединительнотканные листки покрывают голов­ной мозг, а в области большого затылочного отверстия пере­ходят в оболочки спинного мозга.'Самая наружная из этих обо­лочек— твердая оболочка головного мозга. За ней следует сред­няя — паутинная, а кнутри от нее находится внутренняя мягкая (сосудистая) оболочка головного мозга, прилежащая к поверх­ности мозга.

Твердая оболочка головного мозга, dura mater encephali [cra-nialis]. Эта оболочка отличается от двух других особой плот­ностью, прочностью, наличием в своем составе большого коли­чества коллагеновых и эластических волокон. Выстилая изнутри полость черепа, твердая оболочка головного мозга является одновременно надкостницей внутренней поверхности костей моз­гового отдела черепа. С костями свода (крыши) черепа твердая оболочка головного мозга связана непрочно и легко от них от­деляется. В области основания черепа оболочка прочно сраще­на с костями, особенно в местах соединения костей друг с другом и в местах выхода из полости черепа черепных нервов (рис. 162). Твердая оболочка на некотором протяжении окру­жает нервы, образуя их влагалища, и срастается с краями от­верстий, через которые эти нервы покидают полость черепа.

На внутреннем основании черепа (в области продолговатого мозга) твердая оболочка головного мозга срастается с краями большого затылочного отверстия и продолжается в твердую обо­лочку спинного мозга. Внутренняя поверхность твердой оболоч­ки, обращенная в сторону мозга (к паутинной оболочке), глад­кая. В некоторых местах твердая оболочка головного мозга рас щепляется и внутренний ее листок (дупликатура) глубоко впя­чивается в виде отростков в щели, отделяющие друг от друга части мозга (рис. 163). В местах отхождения отростков (в их основании), а также в участках, где твердая оболочка прикреп­ляется к костям внутреннего основания черепа, в расщеплениях твердой оболочки головного мозга, образуются каналы треуголь­ной формы, выстланные эндотелием, — синусы твердой мозговой оболочки, sinusdurae matris. Самым крупным отростком твердой оболочки головного мозга является расположенный в сагиттальной плоскости и проникаю­щий в продольную щель большого мозга между правым и левым полушариями серп большого мозга (большой серповидный от­росток), falx cerebri. Это тонкая серповидно изогнутая пластинка твердой оболочки, которая в виде двух листков проникает в про--дольную щель большого мозга. Не достигая мозолистого тела, эта пластинка отделяет друг от друга правое и левое полушария большого мозга. В расщепленном основании серпа большого моз­га, которое по своему направлению соответствует борозде верх­него сагиттального синуса свода черепа, залегает, верхний са­гиттальный синус. В толще свободного края серпа большого мозга также между двумя его листками находится нижний са­гиттальный синус. Спереди серп большого мозга сращен с пе­тушиным гребнем решетчатой кости. Задний отдел серпа на .уровне внутреннего затылочного выступа срастается с наметом мозжечка. По линии сращения задненижнего края серпа боль­шого мозга и намета мозжечка в расщеплении твердой оболочки головного мозга находится прямой -синус, соединяющий нижний сагиттальный синус с верхним сагиттальным, поперечным и за­тылочным синусами.

Намет (палатка) мозжечка, tentorium cerebelli, нависает в виде двускатной палатки над задней черепной ямкой, в которой лежит мозжечок. Проникая в поперечную щель большого мозга, намет мозжечка отделяет затылочные доли от полушарий моз­жечка. Передний край намета мозжечка неровный. Он образует вырезку намета, incisura tentorii, к которой спереди при­лежит ствол мозга.

Латеральные края намета мозжечка сращены с верхним кра­ем пирамид височных костей. Сзади намет мозжечка переходит в твердую оболочку головного мозга, выстилающую изнутри за­тылочную кость. В месте этого перехода твердая оболочка головного мозга образует поперечный синус, прилежащий к одноименной борозде затылочной кости.

Серп мозжечка (малый серповидный отросток), falx cerebelli, подобно серпу большого мозга, расположен в сагиттальной плоскости. Передний его край свободен и проникает между полушариями мозжечка. Задний край серпа мозжечка продолжа­ется вправо и влево во внутренний листок твердой оболочки го­ловного мозга на протяжении от внутреннего затылочного вы­ступа вверху до заднего края большого затылочного отверстия внизу. В основании серпа мозжечка образуется затылочный синус.

Диафрагма (турецкого) седла, diaphragma sellae, представ­ляет собой горизонтально расположенную пластинку с отверсти­ем в центре, натянутую над гипофизарной ямкой и образующую ее крышу. Под диафрагмой седла в ямке располагается гипо­физ. Через отверстие в диафрагме гипофиз с помощью воронки соединяется с гипоталамусом.

Паутинная оболочка головного мозга, arachnoidea mater (encephali) [cranialis]. Эта оболочка располагается кнутри от твердой оболочки головного мозга. Тонкая, прозрачная паутин­ная оболочка в отличие от мягкой оболочки (сосудистой) не проникает в щели между отдельными частями мозга и в бороз­ды полушарий. Она покрывает головной мозг, переходя с одной части мозга на другую, и ложится над бороздами. От мягкой оболочки головного мозга паутинная отделена подпаутинным (субарахноидальным) пространством, cavitas fspatium] sub-arachnoidalis [subarachnoideum], в котором содержится спин­номозговая жидкость, liquorcerebrospindlis. В местах, где паутинная оболочка располагается над широкими и глубокими бороздами, подпаутинное пространство расширено и образует большей или меньшей величины подпаутинные цистерны, cister-пае subarachnoideae.

Над выпуклыми частями мозга и на поверхности извилин паутинная и мягкая оболочки плотно прилежат друг к другу. В таких участках подпаутинное пространство значительно сужи­вается, превращаясь в капиллярную щель.

Наиболее крупными подпаутинными цистернами являются следующие.

1Мозжечково-мозговая цистерна, cisterna cerebellomedulld-ris, расположена между продолговатым мозгом вентрально и мозжечком дорсально. Сзади она ограничена паутинной оболоч­кой. Это наиболее крупная из всех цистерй.

2Цистерна латеральной ямки большого мозга, cisterna fos­sae laterdlis cerebri, находится на нижнебоковой поверхности полушария большого мозга в одноименной ямке, что соответст­вует передним отделам латеральной борозды полушария боль­шого мозга.

3Цистерна перекреста, cisterna chiasmdtis [chiasmatica], расположена на основании головного мозга, кпереди от зритель­ного перекреста.

4Межножковая цистерна, cisterna interpedunculdris, опреде­ляется в межножковой ямке между ножками мозга, книзу (кпе­реди) от заднего продырявленного вещества.

Подпаутинное пространство головного мозга в области боль­шого затылочного отверстия сообщается с подпаутинным про­странством спинного мозга.

Спинномозговая жидкость, заполняющая подпаутинное про­странство, продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков мозга. Из боковых желудочков через правое и левое межжелу­дочковые отверстия спинномозговая жидкость поступает в III желудочек, где также имеется сосудистое сплетение. Из III же­лудочка через водопровод мозга спинномозговая жидкость попадает в IV желудочек, а из него через непарное отверстие в задней стенке и парную латеральную апертуру в мозжечково-моз.говую цистерну подпаутинного пространства.

Паутинная оболочка соединяется с лежащей на поверхности мозга мягкой оболочкой многочисленными тонкими пучками коллагеновых и эластических волокон. Вблизи синусов твердой оболочки головного мозга паутинная оболочка образует свое­образные выпячивания — грануляции паутинной оболочки, gra-nulationes arachnoideae (пахионовы грануляции). Эти выпячи­вания вдаются в венозные пазухи и боковые лакуны твердой оболочки. На внутренней поверхности костей черепа, в месте расположения грануляций паутинной оболочки, имеются вдавле-ния — ямочки грануляций. Грануляции паутинной оболочки яв­ляются органами, где осуществляется отток спинномозговой жидкости в венозное русло.

Мягкая (сосудистая) оболочка головного мозга, pia mater encephali [cranialis]. Это самая внутренняя оболочка мозга. Она плотно прилежит к наружной поверхности мозга и заходит во все щели и борозды. Мягкая оболочка состоит из рыхлой соеди­нительной ткани, в толще которой располагаются кровеносные сосуды, направляющиеся к головному мозгу и питающие его. В определенных местах мягкая оболочка проникает в полости желудочков мозга и образует сосудистые сплетения, plexus choroideus, продуцирующие спинномозговую жидкость.

Синусы твердой оболочки головного мозга. Синусы (пазухи) твердой оболочки головного мозга, образованные за счет рас­щепления оболочки на две пластинки, являются каналами, по которым венозная кровь оттекает от головного мозга во внут­ренние яремные вены (рис. 164).

Листки твердой оболочки, образующие синус, туго натянуты и не спадаются. Поэтому на разрезе синусы зияют; клапанов синусы не имеют. Такое строение синусов позволяет венозной крови свободно оттекать от головного мозга независимо от коле бания внутричерепного давления. На внутренние поверхностях костей черепа, в местах расположения синусов твердой оболочки, имеются соответствующие борозды. Различают следующие сину­сы твердой оболочки головного мозга (рис. 165).

1. Верхний сагиттальный синус, sinus sagittalis superior, рас­полагается вдоль всего наружного (верхнего) края серпа боль­шого мозга, от петушиного гребня решетчатой кости до внут­реннего затылочного выступа. В передних отделах этот синус имеет анастомозы с венами полости носа. Задний конец синуса впадает в поперечный синус. Справа и слева от верхнего сагит­тального синуса располагаются сообщающиеся с ним боковые лакуны, lacunae laterales. Это небольшие полости между на­ружным и внутренним слоями (листками) твердой оболочки го­ловного мозга, число и размеры которых очень изменчивы. Полости лакун сообщаются с полостью верхнего сагиттального синуса, в них впадают вены твердой оболочки головного мозга, вены мозга и диплоические вены.

2. Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, на­ходится в толще нижнего свободного края серпа большого мозга; он значительно меньше верхнего. Своим задним концом нижний сагиттальный синус впадает в прямой синус, в его пе­реднюю часть, в том месте, где нижний край серпа большого моз­га срастается с передним краем намета мозжечка.

3. Прямой синус, sinus .rectus, расположен сагиттально в расщеплении намета мозжечка по линии прикрепления к нему серпа большого мозга. Прямой- синус соединяет задние концы верхнего и нижнего сагиттальных синусов. Помимо нижнего са­гиттального синуса, в передний конец прямого синуса впадает большая мозговая вена. Сзади прямой синус впадает в попереч­ный синус, в его среднюю часть, получившую название синус­ного стока. Сюда же впадают задняя часть верхнего сагитталь­ного синуса и затылочный синус.

4. Поперечный синус, sinus transversus, залегает в месте от-хождения от твердой оболочки головного мозга намета моз­жечка. На внутренней поверхности чешуи затылочной кости это му синусу соответствует широкая борозда поперечного синуса. То место, где в него впадают верхний сагиттальный, затылоч­ный и прямой синусы, называется синусным стоком (слияние синусов), conftuens sinuum. Справа и слева поперечный син^с продолжается в сигмовидный синус соответствующей стороны,

5Затылочный синус, sinus occipitalis, лежит в основании серпа мозжечка. Спускаясь вдоль внутреннего затылочного греб­ня, достигает заднего края большого затылочного отверстия, где разделяется на две ветви, охватывающие сзади и с боков это отверстие. Каждая из ветвей затылочного синуса впадает в сигмовидный синус своей стороны, а верхний конец — в попереч­ный синус.

6Сигмовидный синус, sinus sigmoideus (парный), распола­гается в одноименной борозде на внутренней поверхности черепа, имеет S-образную форму. В области яремного отверстия сиг­мовидный синус переходит во внутреннюю яремную вену.

7Пещеристый синус, sinus caverndsus, парный, находится на основании черепа сбоку от турецкого седла. Через этот синус проходят внутренняя сонная артерия и некоторые черепные нервы. Этот синус имеет очень сложную конструкцию в виде сообщающихся друг с другом пещер, в связи с чем получил свое название. Между правым и левым пещеристыми синусами имеются сообщения (анастомозы) в виде переднего и заднего межпещеристых синусов, sinusintercavernosi, которые располагаются в толще диафрагмы турецкого седла, впереди и позади воронки гипофиза. В передние отделы пещеристого синуса впадают клиновидно-теменной синус и верхняя глазная вена.

8Клиновидно-теменной синус, sinus sphenoparietalis, пар­ный, прилежит к свободному заднему краю малого крыла кли­новидной кости, в расщеплении прикрепляющейся здесь твердой оболочки головного мозга.

9Верхний и нижний каменистые синусы, sinus petrosus su­perior et sinus petrosus inferior, парные, лежат вдоль верхнего и нижнего краев пирамиды височной кости. Оба синуса прини­мают участие в образовании путей оттока венозной крови из пещеристого синуса в сигмовидный. Правый и левый нижние ка­менистые синусы соединяются лежащими в расщеплении твер­дой оболочки в области тела затылочной кости несколькими венами, которые получили наименование базилярного сплетения. Это сплетение через большое затылочное отверстие соединяется с внутренним позвоночным венозным сплетением.

46. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Источники кровоснабжения, каротидная и вертебро-базиллярная системы, экстра- и интракраниальные отделы артерий головного мозга, артериальный круг большого мозга. Понятие об эндоваскулярной хирургии аневризм артерий головного мозга.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Кровоснабжение головного мозга осуществляется системами четырех ар­терий — внутренних сонных и позвоночных.

Обе позвоночные артерии на основании черепа слива­ются, образуя основную артерию, которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста.

От основной артерии отходят две задние мозговые артерии, а от каждой внутренней сонной артерии – средняя и передняя мозговые артерии и общая задняя. Последняя соединяет внутренней сонной артерией с задней мозговой артерией. Кроме того, между передними артериями имеет­ся анастомоз.

Таким образом возникает виллизиев артериальный круг, который располага­ется в под паутинном пространстве основания мозга и имеет протяжение от переднего края перекреста зрительных нервов до переднего края моста. На основании черепа артериальный круг окружает турецкое седло и на основа­нии мозга — сосковидные тела, серый бугор и перекрест зрительных нервов.

Ветви, составляющие артериальный круг, образуют две основные системы сосудов:

1) артерии мозговой коры

2) артерии подкорковых уз­лов.

Из мозговых артерий самой крупной и в практическом отношении наибо­лее важной является средняя — (иначе — артерия боковой ще­ли мозга). В области ее ветвей чаще, чем в других областях, наблюдаются кровоизлияния и эмболии, на что обращал внимание еще Н. И. Пирогов.

Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии.

Различают две системы: систему поверхностных вен и систему глубоких вен. Первые располагаются на поверхности мозговых извилин, вторые — в глубине мозга. И те и другие впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки, причем глубокие, сливаясь, образуют большую вену мозга. Большая вена мозга представляет со­бой короткий ствол (около 7 мм), расположенный между утолщением мозоли­стого тела и четверохолмием. В системе поверхностных вен имеется два важных в практическом отно­шении анастомоза: один связывает верхний сагиттальный синус с кавернозным синусом (или его притоками) (вена Тролара); другой обычно связывает поперечный синус с анастомозом (вена Лаббе).

Передняя мозговая артерия, a. cerebri anterior, отходит от внутренней сонной артерии немного выше глазной ар­терии, сближается с одноименной артерией противоположной стороны и соединяется с ней короткой непарной соединительной артерией, a. communicans anterior. Затем передняя мозговая артерия ложится в борозду мозолистого тела, огибает мозолис­тое тело и направляется в сторону затылочной доли полушария большого мозга, кровоснабжая медиальные поверхности лобной, теменной и отчасти затылочной долей, а также обонятельные луковицы, тракты и полосатое тело. К веществу мозга артерия отдает две группы ветвей — корковые и цент­ральные.

Средняя мозговая артерия, a. cerebri media, является са­мой крупной ветвью внутренней сонной артерии. В ней разли­чают клиновидную часть, pars sphenoidalis, прилежащую к большому крылу клиновидной кости, и островковую часть, pars insularis. Последняя поднимается кверху, вступает в латеральную борозду большого мозга, прилегая к островку. Далее она продолжается в свою третью, конечную (корко­вую) часть, pars terminalis (pars corticalis), которая раз­ветвляется на верхнебоковой поверхности полушария большого мозга. Средняя мозговая артерия также отдает корковые и цен­тральные ветви.

Задняя мозговая артерия, a. cerebri posterior, огибает ножку мозга, разветвляется на нижней поверхности височной и заты­лочной долей полушария большого мозга, отдает корковые и центральные ветви. В заднюю мозговую артерию впадает а. сот-municans posterior (от внутренней сонной артерии), в результа­те чего образуется артериальный (виллизиев) круг большого мозга, circulus arteriosus cerebrl. В его образова­нии участвуют правая и левая задние мозговые артерии, замыкающие ар­териальный круг сзади. Заднюю мозговую арте­рию с внутренней сонной с каждой стороны соеди­няет задняя соединитель­ная артерия. Переднюю часть артериального кру­га большого мозга замы­кает передняя соедини­тельная артерия, располо­женная между правой и левой передними мозговы­ми артериями, отходящи­ми соответственно от пра­вой и левой внутренних сонных артерий. Артери­альный круг большого мозга расположен на его основании в подпаутинном пространстве. Он ох­ватывает спереди и с бо­ков зрительный перекрест; задние соединительные артерии лежат по бокам от гипоталамуса, задние мозговые артерии нахо­дятся впереди моста.

Возле основания черепа магистральные артерии образуют Виллизиев круг, от которого и отходят артерии, которые поставляют кровь в ткани головного мозга.

В формировании Виллизиева круга участвуют следующие артерии:

- правая и левая передние мозговые артерии (А1 сегменты)

- правая и левая средние мозговые артерии (М1 сегменты)

- правая и левая задние мозговые артерии (Р1 сегменты)

- передняя соединительная артерия

- правая и левая задние соединительные артерии

Головной мозг получает артериальную кровь из двух источников: внутренних сонных и позвоночных артерий.

Внутренняя сонная артерия (а. саrotis interna) на уровне перекреста зрительных нервов делится на две концевые ветви (см. Атл.). Одна из них – средняя мозговая артерия (a. cerebri media) –мощная, уходит в глубь боковой борозды, васкуляризируя (кровоснабжая) большую часть полушария. Она ложится в латеральную борозду и ее ветви снабжают кровью островок, переднюю и заднюю центральные, нижнюю и среднюю лобную, теменную, верхнюю и среднюю височную извилины. Другая ветвь –передняя мозговая артерия (a. cerebri anterior) – тянется по мозолистому телу назад и питает извилины медиальной поверхности полушария. Передние мозговые артерии обеих сторон соединяются друг с другом вблизи своего начала при помощи короткой передней соединительной артерии (a. communicans anterior). Каждая внутренняя сонная артерия соединяется задней соединительной артерией (a. communicans posterior) с задней мозговой артерией (a. cerebri posterior) (ветвьюпозвоночной артерии) своей стороны. В результате в области гипофиза образуется "артериальный круг" ("Виллизиев круг").

Позвоночные артерии (a. vertebralis), входят в череп через большое затылочное отверстие и у заднего края моста сливаются в непарную основную артерию (базилярную артерию) (a. basilaris) (см. Атл.). Располагаясь на нижней поверхности моста, она отдает артерии, питающие его и мозжечок. У переднего края моста основная артерия разделяется на две задние мозговые артерии (a. cerbri posterior), снабжающие заднюю часть полушарий. Из артериального круга, а также из трех мозговых артерий берут начало многочисленные и тонкие центральные артерии, погружающиеся в мозговую ткань. Короткие артерии снабжают верхние три слоя коры, длинные – медулярные – нижние ее слои. Пройдя кору, последние входят в белое вещество. Наибольший процент кровоизлияний наблюдается при патологических изменениях стенок центральных артерий мозга.

Кровоотток от головного мозга происходит по венам, впадающим в венозные пазухи. Кровь из последних изливается черезсигмовидную пазуху во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna). Через непостоянные отверстия в костях мозгового черепа – выпускники – кровь венозных пазух проходит и в подкожные вены головы.

В венозные пазухи вливается также цереброспинальная жидкость, которая несет функцию гидростатической и барьерной защиты мозга. Вырабатываемая в сосудистых сплетениях, она омывает стенки полостей мозга и через специальные отверстия в заднем мозговом парусе проникает в подпаутинное пространство. Ее отток происходит через грануляции паутинной оболочки в венозные пазухи, по лимфатическим сосудам в этой оболочке и особенно в оболочках нервов.

Интенсивность кровотока в различных отделах головного мозга не является постоянной и зависит от многих факторов. Современные методы исследования позволяют наблюдать ее изменение в соответствующих областях мозга при умственной нагрузке, выполнении определенных манипуляций и т.д.

Эндоваскулярные хирургические методы

Смысл их состоит в неинвазивной доставке лекарственного средства или специального приспособления с целью эмболизации сосуда, восстановления его просвета, удаления тромботических масс, а также в онкологии для прицельного воздействия на опухоль с помощью химио- и лучевой терапии.

Среди видов эндоваскулярных хирургических вмешательств на сосудах различают следующие методики.

47. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ РАНЫ. Особенности, подготовка, топографо-анатомическое обоснование, этапы и техника операции, способы остановки кровотечения из сосудов мягких тканей головы, диплоических вен, сосудов и синусов твердой мозговой оболочки и поверхностных сосудов головного мозга.

Первичная хирургическая обработка ЧМ РАНЕНИЙ

Следует учитывать форму раны, ее расположение, радиальное направление хода сосудов и нервов, косметические результаты.

Разрез обычно окаймляющий или дугообразный.

При повреждении только мягких тканей иссечение раны покровов черепа производят послойно для сохранения надкостницы, если она не повреждена и нет данных о травме кости.

Излишнее удаление надкостницы может быть причиной остеомиелита.

Если установлен дефект кости, иссечение краев раны мягких тканей производят сразу во всю глубину до кости.

Обильное кровотечение из сосудов мягких тканей останавливают вначале прижатием пальцем краев раны к кости, а затем сосуды коагулируют или перевязывают.

Гемостаз из диплоических вен костей свода черепа осуществляется следующими способами: шпатлевание взвесью костных опилок или гемостатической губкой; использование воско-парафиновой и восковазелиновой пасты, биологическая тампонада кусочком мышцы, тампонады костным штифтом, марлевая тампонада горячим физраствором и др.

Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливают прошиванием или лигированием поврежденного сосуда, так как при коагуляция сосудов возможна деформация твердой мозговой оболочки. При кровотечении из арахноидальных грануляций возможно использование гемостатической губки.

Кровотечение из синусов. Наиболее часто повреждаются верхний сагиттальный и поперечный синусы. После первичной хирургической обработки производят широкую трепанацию кости. Остановка кровотечения из венозных синусов производится следующими способами:

- перевязкой синуса (перевязка синуса – опасное для больного вмешательство, так как резко нарушает отток венозной крови от головного мозга, поэтому возможна перевязка только в передней трети синуса);

- клипирование или наложение шва возможно при небольших линейных или лоскутных повреждениях верхней стенки синуса;

- пластика дефекта лоскутом твердой мозговой оболочки (пластика по Бурденко);

- если наложение шва невозможно применяются временные способы остановки кровотечения – тампонада мотком кетгута, мышцей, тампонада по Микуличу-Радецкому путем сдавления стенок синуса марлевыми турундами.

Подготовка больного. Волосы сбривают от раны к периферии, кожу вокруг раны обмывают мыльной водой, протирают эфиром, смазывают йодной настойкой. При закрытой травме черепа и наличии признаков повышения внутричерепного давления предварительно производят люмбальную пункцию.

Техника операции. Рассекают кожу и апоневроз вокруг раны в пределах здоровых тканей. При наличии загрязненных подкожных карманов необходимо их вскрыть. Тщательный гемостаз кожной раны, обнажают кость и по краю ее дефекта рассекают надкостницу. Приступают к обработке костной раны. Удаляют отломки наружной пластинки, а затем внутренней. Раны мозга нельзя промывать пенициллином, так как это может повлечь за собой появление эпилептических припадков. Рану кожи при не проникающих ранениях зашивают наглухо.

48. ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА. Показания, основные виды и способы, основные этапы операций, способы закрытия дефектов костей свода черепа.

Трепанация черепа (вскрытие полости черепа)- оперативный доступ, позволяющий произвести хир-ое вмешательство на мозге и его оболочках.

Существуют два вида трепанации черепа: костнопластическая, которая является оперативным доступом в полостьчерепа и выполняется двумя способами(однолоскутная– по Вагнер- Вольфу и двухлоскутная– по Оливекрону) и декомпрессионная(декомпрессивная, резекционная), которая представляет собойпаллиативную операцию, включающую оперативный доступ и оперативный прием.

Показания: абсцесс, гематома, опухоль мозга.

Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации черепа:

  1. формирование кожно-апоневротического лоскута;
  2. обработка надкостницы (рассечение и смещение с це- лью формирования «дорожки» для наложения фрезе- вых отверстий и перепиливания кости);
  3. сверление фрезевых отверстий, перепиливание кост- ных перемычек между ними и откидывание костно- надкостничного лоскута с сохранением питающей ножки;
  4. дугообразное рассечение твердой мозговой оболочки и выполнение необходимой манипуляции на мозге;
  5. ушивание твердой мозговой оболочки, закрытие де- фекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов.

Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией черепа, заключаются в возможности широкого вскрытияполос- ти черепа путём выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемлениямягких тканей лоскута.

«Золотой стандарт» краниотомии

«Золотым стандартом» краниотомии в настоящее время служит свободный костный лоскут, сформированный краниото- мом из одного(по возможности) фрезевого отверстия.

Преимущества:

Декомпрессионная трепанация черепаДекомпрессионная трепанация черепа является паллиатив-

ной операцией: ее производят приповышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолеймозга, при про- грессирующем отеке, развивающемся в результате травмы.

Цель операции – создать на определенном участке свода дефект в костях черепа итвердой мозговой оболочке. В образо- ванное таким способом ложе происходит выпячивание головно- го мозга, что уменьшает повышение внутричерепногодавления. Трепанационное окно накладывают надочагом поражения. В настоящее времяоперацию выполняют, преимущественно, в ви- сочной области по Кушингу.

Этапы операции:

  1. подковообразный разрез кожи и подкожной клетчатки с основанием, обращенным книзу до уровня скуловой дуги – соответственно линии прикрепления височной мышцы;
  2. рассечение височного апоневроза, межапоневротиче- ской жировой клетчатки и височной мышцы в верти- кальном направлении до надкостницы;
  3. рассечение и отделение распатором надкостницы площадью в 6 см2;
  4. наложение фрезевого отверстия на кости с после- дующим его расширением кусачками до образования дефекта 6х6 см;
  5. вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разреза- ми;
  6. послойное ушивание операционного разреза за ис- ключением твердой мозговой оболочки, которую не ушивают.

Декомпрессионная трепанация черепа по Кушингу. Показания: повыш-е внутричерепного давления при неоперабельных опухолях, прогрессирующий отек. Инструментарий: костные распаторы, коловорот с большой фрезой и костные кусачки Люэра. Оперативный доступ: по линии прикрепления височной мышцы к кости производят подковообразный разрез кожи, п/к клетчатки и поверхностной фасции. Лоскут отпрепаровывают и отворачивают к основанию. Вертикальным разрезом рассекают височный апоневроз, межапоневротическую клетчатку и височную мышцу до надкостницы, которую рассекают и отделяют распатором от кости на площади 5-6 кв см. В центре освобожденного участка коловоротом сверлят отверстие и затем расширяют кусачками Люэра. Если твердая мозг об напряжена- пункция (по 10-30мл). Завершающий этап: рану ушивают послойно.

Костнопластческая трепанация черепа. Показания: наруш кровообр (инсульт, кровотечения, гематома), абсцесс ГМ и опухоль. Инструментарий: костные распаторы, коловорот с фрезами, проводник Поленова, пила Джигли, кусачки Дальгрена. Основные этапы операции: выкраивают лоскут; захватывают пальцами кожно-апоневротический лоскут и отслаивают его до самого основания; останавливают кровотечение в ране; лоскут обертывают марлей, смоченной теплым физраствором,; орошают рану теплым физраствором; рассекают надкостницу; распатором отслаивают надкостницу и мышцу; делают ряд трепанационных отверстий; выкраивают костный лоскут, отводят его книзу; рассекают твердую мозговую оболочку крестообразным разрезом, предварительно уменьшив ее напряжение с помощью поясничной пункции- удаление 30-40 мл ликвора; после окончания операции сшивают края ТМО; укладывают на место сначала костный, а затем кожно-апоневротический лоскут; накладывают швы на кожную рану.