Вернуться в меню >>

IV.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ

49. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Классификация и топография. Локализация абсцессов и флегмон, распространение гнойных затеков при флегмонах шеи. Разрезы при флегмонах и абсцессах шеи и их топографо-анатомическое обоснование.

Фасции шеи:

Первая и третья фасции имеют мышечное происхождение, вторая и пятая – соединительно-тканное, а четвертая фасция (внутришейная) – целомического происхождения.

Поверхностная фасция, или первая фасция, представляет часть поверхностной фасции тела. Она располагается глубже подкожной жировой клетчатки и в переднебоковых отделах образует футляр для подкожной мышцы, продолжаясь вместе с ее волокнами на лицо, а внизу – в подключичную область. В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительно-тканные перемычки, разделяющие подкожную жировую клетчатку на многочисленные ячейки, в связи с чем в этой зоне возможно развитие карбункулов с обширным некрозом клетчатки, достигающим фасциальных футляров мышц.

Поверхностный листок собственной фасции шеи, или вторая фасция, в виде плотного листка окружает всю шею и образует фасциальные влагалища для грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу для поднижнечелюстной слюнной железы. Внизу она прикрепляется к грудине и ключице, вверху – к нижней челюсти, а с боков – фронтально идущими отрогами прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делит шею на два отдела передний и задний. Это имеет важное практическое значение, так как плотная фасциальная пластинка изолирует гнойные процессы либо только в переднем, либо в заднем отделах шеи. Такие же отроги связывают эту фасцию с предпозвоночной фасцией и влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи, также прикрепляющихся к поперечным отросткам шейных позвонков.

Глубокий листок собственной фасции шеи, или третья фасция, покрывает только часть шеи. Она имеет форму трапеции (или паруса) и натянута между подъязычной костью сверху и задней поверхностью ключиц и грудины снизу и называется также лопаточно-ключичным апоневрозом (апоневроз Рише). По боковым границам третья фасция образует влагалище для лопаточно-подъязычных мышц, а вблизи срединной линии шеи вторая и третья фасция (а иногда и четвертая), срастаются между собой, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2-3 мм. Опорная роль белой линии шеи для анатомических образований, расположенных по срединной линии, совершенно очевидна.

Внутришейная фасция, или четвертая фасция по Шевкуненко, имеет два листка: париетальный и висцеральный. Висцеральный листок образует фасциальные футляры для органов шеи: гортани, трахеи, пищевода, щитовидной железы. Париетальный листок окружает весь комплекс органов шеи и образует фасциальное влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи, состоящего из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Внутри этого влагалища, соединенного с поперечными отростками шейных позвонков, имеются перегородки, образующие отдельные фасциальные футляры для артерии, вены и нерва. В вертикальном направлении внутришейная фасция продолжается кверху до основания черепа (по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость, где ее аналогом является внутригрудная фасция.

Предпозвоночная фасция, или пятая фасция, расположена на позвоночнике позади всех органов шеи. Она хорошо развита и образует костно-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху фасция прикрепляется в области глоточного бугорка затылочной кости на наружном основании черепа, а внизу постепенно истончаясь, доходит до III-IV грудных позвонков. В боковой области шеи эта фасция образует футляры для лестничных мышц, а также фасциальные влагалища для расположенных там сосудисто-нервных образований (подключичная артерия, вена и стволы плечевого сплетения). В толще предпозвоночной фасции проходит диафрагмальный нерв и расположен шейный отдел симпатического ствола.

В зависимости от направления фасциальных листков, образования ими отрогов и соединений с костями или соседними фасциальными листками клетчаточные пространства на шеи делят на две группы: замкнутые и незамкнутые.

К замкнутым клетчаточным пространствам шеи относятся надгрудинное межапоневротическое пространство, футляр поднижнечелюстной железы и футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы. К незамкнутым клетчаточным пространствам относят: превисцеральное, ретровисцеральное, предпозвоночное, сонное влагалище, клетчаточное пространство боковой области шеи.

Надгрудинное межапоневротическое пространство – срединное клетчаточное пространство в подподъязычной области шеи, образованное второй и третьей фасциями шеи, прикрепляющимися к наружному и внутреннему краям рукоятки грудины (рис. 53). Это пространство содержит большое количество клетчатки и яремную венозную дугу, по бокам сообщается с парным слепым мешком (карманы Грубера), лежащим позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В слепом мешке находятся конечный отдел передней яремной вены, лимфатические сосуды и иногда лимфатические узлы. При наличии гноя в этом пространстве наблюдается «воспалительный воротник». Дренирование надгрудинного межапоневротического пространства может быть осуществлено продольным или поперечным разрезом непосредственно над верхним краем рукоятки грудины.

Футляр поднижнечелюстной железы – фасциальное вместилище, образованное расщеплением второй фасции шеи, один из листков которой прикрепляется к основанию челюсти, второй – к челюстно-подъязычной линии. Этот футляр содержит поднижнечелюстную слюнную железу, поднижнечелюстные лимфатические узлы, лицевую артерию и вену. Гнойные процессы (лимфадениты) обычно не распространяются в смежные области из-за плотности стенок фасциального футляра. Однако следует иметь в виду, что в заднем отделе футляра имеется слабое место, вследствие чего при задержке оперативного вмешательства прорыв гноя происходит в глубокое окологлоточное клетчаточное пространство.

Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы также образован расщеплением второй фасции шеи. Для флегмон, развивающихся в пределах этого футляра, характерна форма инфильтрата, соответствующая контурам грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также ригидность мышцы, проявляющаяся кривошеей. Вследствие сдавления питающих мышцу сосудов возможен переход процесса в некротическую форму.

Превисцеральное клетчаточное пространство расположено между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции (рис. 54). Нижняя часть его, соответствующая трахее, носит название претрахеальной клетчаточной щели. В этом пространстве, кроме клетчатки, находятся непарное щитовидное венозное сплетение, лимфатические узлы и в 5-10% случаев низшая щитовидная артерия

Ретровисцеральное клетчаточное пространство находится между висцеральным листком четвертой фасции, окружающим глотку и пищевод, и предпозвоночной фасцией. Это пространство свободно сообщается сверху с заглоточным пространством, а снизу – с задним средостением. При ранении пищевода или прободении его стенки инородным телом инфекция проникает в ретровисцеральное пространство и, может спуститься в заднее средостение, с развитием заднего медиастинита. Гной, скапливающийся в пре- и ретровисцеральных клетчаточных пространствах, может перфорировать трахею, глотку, пищевод.

Предпозвоночное клетчаточное пространство – глубокое костно-фиброзное пространство, расположенное между шейными позвонками и предпозвоночной фасцией. В этом пространстве лежат длинные мышцы шеи и симпатический ствол. Абсцессы, развивающиеся под предпозвоночной фасцией, являются обычно следствием туберкулезного поражения шейных позвонков (натечные абсцессы) и могут распространяться вниз в позадиплевральную клетчатку. Разрушив листки предпозвоночной фасции, гной может проникать в боковую область шеи и далее по ходу подключичной артерии и плечевого сплетения достигать подмышечной впадины.

Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка представляет собой мощный фасциальный футляр с большим количеством рыхлой соединительной ткани, окутывающий главный сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). Этот фасциальный футляр содержит лимфатические узлы и доходит вверху до основания черепа, а внизу переходит в переднее средостение. Флегмоны клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка обычно наблюдаются при переходе инфекции с соседних отделов шеи, чаще по лимфатическим сосудам, при этом распространение гноя происходит вверх и вниз по ходу сосудов и нервов. Тяжелым осложнением при этих флегмонах является расплавление стенки сосудов с последующим кровотечением.

Клетчаточное пространство боковой области шеи заключено между поверхностным листком собственной фасции и предпозвоночной фасцией, т.е. между второй и пятой фасциями по Шевкуненко (четвертой фасции в боковой области шеи нет, а третья находится лишь в пределах лопаточно-ключичного треугольника). Медиально это пространство ограничено сонным влагалищем, а латерально – краем трапециевидной мышцы. От подмышечной ямки оно отделено многочисленными перемычками, связывающими в области ключицы вторую фасцию шеи с пятой. Помимо жировой клетчатки, в боковом пространстве шеи находятся лимфатические узлы, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, по ходу которых это пространство сообщается с лопаточной и подмышечной областями и с глубокими отделами передней области шеи.

Флегмоны шеи м.б. пов-ми и глубокими.

Разрез при флегмоне подчелюстной области ведется параллельно краю нижней челюсти. После рассечения кожи, п\к клетчатки. Пов-ой фасции и п/к мышцы шеи вглубь проникают тупым путем.

Флегмоны дна полости рта вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Рассекают кожу, п/к клетчатку, пов-ую фасцию, соб-ую фасцию шеи. Далее проникают в глубину тупым путем.

Флегмоны сосудистой щели вскрывают разрезами вдоль переднего или заднего края гр-кл-сосц мышцы. Разъединение тканей глубже этой мышцы- тупым путем.

Флегмоны превисцерального пр-ва вскр-т поперечным разрезом ч/з покровы, 2-ую и 3-ю фасции, передние мышцы шеи и париетальный листок 4-ой фасции.

Флегмоны ретровисцерального пр-ва вскр-т разрезом по внутр краю гр-кл-сосц мышцы от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща.

50. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МЕДИАЛЬНОГО ТРЕУГОЛЬНИКА ШЕИ. Сонный и лопаточно-трахейный треугольники: границы, слои и их характеристика, сосудисто-нервный пучок, его проекция, топография, ветви наружной сонной артерии.

Сонный треугольник – поверхностно лежит лицевая вена. Общая сонная артерия располагается по бессектрисе угла, образованного грудинно-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычными мышцами. Между внутренней ярёмной веной и общей сонной артерией находится блуждающий нерв. Верхний гортанный нерв отходит от нижнего узла блуждающего нерва и пересекает сонный треугольник. Верхний корешок шейной петли лежит на передней пов-ти наружной сонной артерии и ниже на передней пов-ти общей сонной артерии. Ярёмный лимфатический ствол – на передней пов-ти ярёмной вены.

Лопаточно-трахеальный треугольник – на 0,5-1см латеральнее срединной линии шеи и параллельно ей идут передние ярёмные вены. Они проникают в надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, где образуют ярёмную венозную дугу. В нем залегают гортань, трахея, общая сонная артеря, внутренняя ярёмная вена, блуждающий нерв, щитовидная железа

Топографическая анатомия медиального треугольника шеи. Треугольники передней области шеи

Медиальный треугольник:

  1. Лопаточно-трахеальный
  2. Лопаточно-подъязычный (сонный)

Между треугольниками находится грудино-ключично-сосцевидная область прямоугольной формы.

Мышцы:

заднее брюшко двубрюшной мышцы, лопаточно-подъязычная, грудино-ключично-сосцевидная.

Сонный треугольник. Границы: медиально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; латерально – грудино-ключично-сосцевидная мышца; вверху – заднее брюшко двубрюшной мышцы. Скелетотопия: переднее-латеральная поверхность шейных позвонков (С2-С6).

Послойное строение: (спереди – назад и латерально - медиально):

1. кожа,

2. подкожно жировая клетчатка (содеожит наружную яремную вену и ветви шейного сплетения),

3. первая фасция шеи (поверхностная фасция шеи),

4. платизма (заключена между листками первой фасции),

5. вторая фасция шеи (поверхностный листок собственной фасции),

6. нисходящая ветвь подъязычного нерва, шейная петля,

7. четвертая фасция шеи (париетальный листок),

8. лицевая и язычные вены (начало),

9. подъязычный нерв,

10. общая сонная артерия, внутренняя яремная вена (в этом слое общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю сонные артерии),

11. лицевая и язычная артерии (начало),

12. верхний гортанный нерв (ветвь блуждающего нерва),

13. блуждающий нерв,

14. четвертая фасция шеи (висцеральный листок),

15. констрикторы глотки (средний и нижний),

16. ретровисцеральное клетчаточное пространство,

17. пятая фасция шеи (предпозвоночная фасция),

18. пограничный симпатический ствол,

19. длинная мышца шеи,

20. переднее-латеральная поверхность тел шейных позвонков.

Лопаточно-трахеальный треугольник Границы: вверху – тело и большие рожки подъязычной кости, вверху и латерально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, внизу и латерально – грудино-ключично-сосцевидная мышца, медиально – срединная (белая) линия шеи, внизу – грудино-ключичное сочленение, яремная вырезка грудины. Скелетотопия: тела шейных и грудных позвонков (С3 – Th1).

Послойное строение (спереди - назад):

1. кожа (тонкая, подвижная, легко растяжимая),

2. подкожная жировая клетчатка (содержит переднюю яремную вену, поперечные ветви шейного сплетения),

3. первая фасция шеи (поверхностный листок),

4. платизма (содержит переднюю яремную вену, срединные шейные артерию и вену, поперечные ветви шейного сплетения),

5. перваЯ фасция шеи (глубокий листок),

6. вторая фасция шеи,

7. надгрудинное клетчаточное пространство (содержит яремнуб венозную дугу),

8. третья фасция шеи,

9. грудино-подъязычные мышцы (2), лежат медиально (длинные и узкие),

10. грудино-щитовидные и щитовидно-подъязычные мышцы (лежат медиально),

11. лопаточно-подъязычные мышцы (лежат латерально),

12. четвертая фасция шеи (париетальный листок),

13. претрахеальное клетчаточное пространство (содержит самое нижнее венозное сплетение щитовидной железы и трахеи),

14. четвертая фасция шеи (висцеральный листок),

15. рыхлая клетчатка,

16. фиброзная капсула щитовидной железы,

17. щитовидная железа и общая сонная артерия,

18. нижняя щитовидная артерия,

19. фиброзная капсула щитовидной железы,

20. паращитовидные железы, рахлая клетчатка,

21. четвертая фасция (висцеральный листок),

22. правый возвратный нерв,

23. кольца трахеи или гортань, левый возвратный нерв (трахео-пищеводная борозда),

24. пищевод или гортаноглотка,

25. четвертая фасция (висцеральный листок),

26. ретровисцеральное клетчаточное пространство,

27. пятая фасция шеи с пограничными симпатическими стволами,

28. длинные мышцы шеи,

29. передняя поверхность тел шейных позвонков

51. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДНИЖНЕ-ЧЕЛЮСТНОГО ТРЕУГОЛЬНИКА. Границы, слои, капсула, ложе и топография поднижнечелюстной железы, сосуды и нервы, лимфатические узлы, треугольник Пирогова.

Подчелюстной треугольник.

Границы: вверху – нижний край нижней челюсти, сзади и латерально – заднее брюшко двубрюшной мышцы, шило-подъязычная мышца, спереди и медиально – переднее брюшко двубрюшной мышцы.

Скелетотопия: шейные позвонки (С1-С2).

Послойное строение:

Топография подчелюстной железы. В топографической анатомии приняты два понятия, характеризующие положение подчелюстной железы: ло­же железы и капсула ее.

Под ложем подчелюстной железы понимается сово­купность тканей, окружающих железу и создающих для нее своего рода под стилку, т. е. в первую очередь покрытые фасцией мышцы надподьязычной области и нижняя челюсть.

Капсулой железы называется фасциальный мешок, окружающий ее. Естественно, что и капсула железы составляет один из элементов ее ложа, главным образом снизу и снаружи, где подчелюстная железа не соприкасается с мышцами и костью.

Вторая фасция, образующая капсулу железы, разделяется на два листка;

Небольшой участок подчелюстного трекгольника. Где может быть обнажена язычная артерия, носит название ТРЕУГОЛЬНИКА ПИРОГОВА; верхней границей является языклоглоточный нерв, нижней – промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы, передний - ?. дном треугольника являтеся языкоглоточная мышца; волокна этой мышцы следует разъединить для обнажения распологающейся позади нее язычной яртерии. Язычная артреия отходит от наружной сонной артерии на уровне большого рожка подъязычной кости.

52. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНОЙ ОБЛАСТИ. Границы, слои, сосуды и нервы, топография сонного сосудисто-нервного пучка, шейного отдела симпатического ствола, диафрагмальных нервов и шейной части грудного лимфатического протока, межмышечные щели.

ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO STERNOCLEIDOMASTOIDEA

Эта область соответствует положению одноименной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу — ключицы и рукоятки грудины.

Главным внешним ориенщром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). В верхнем отделе шеи (сон­ный треугольник) пучок проецируется вдоль переднего края этой мышцы, а в нижнем прикрыт ее грудинной порцией.

Проекции. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей — большой уш­ной нерв, n. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что и наружная яремная вена, то есть по направлению к углу нижней челюсти.

Между ножками этой мышцы проецируются пироговский ве­нозный угол, а также блуждающий(медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.

Слои

Кожа тонкая, ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного от­ростка она плотная.

Подкожная клетчатка развита умеренно. У верхней границы об­ласти она уплотняется и становится ячеистой из-за соединитель­нотканных перемычек, связывающих кожу с надкостницей сосце­видного отростка.

Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластин­кой фасции шеи (2-й) находятся наружная яремная вена, повер­хностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.

Наружная яремная вена, v. jugularis externa, образуется путем слияния затылочной, ушной и частично занижнечелюстной вен у угла нижней челюсти и направляется вниз, косо пересекая m. stemocleidomastoideus, к вершине угла, образованного задним кра­ем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем клю­чицы. Здесь наружная яремная вена, прободая 2-ю и 3-ю фасции шеи, уходит в глубину и впацает в подключичную или внутреннюю яремную вену.

Следует помнить, что адвентиция вены сращена с краями от­верстий в фасцияхотсюда опасность воздушной эмболии при повреждении наружной яремной вены, поскольку рана зияет.

Большой утиной нерв, n. auricularis magnus, идет вместе с на­ружной яремной веной кзади от нее. Он иннервирует кожу заниж­нечелюстной ямки и угла нижней челюсти.

Поперечный нерв шеи, п. transversus colli, пересекает середину наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви.

Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) образует изолированный футляр для m. stemocleidomastoideus. Мышцу ин­нервирует наружная ветвь добавочного нерва, п. accessorius. Внут­ри фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вдоль ее заднего края поднимается вверх малый затылочный нерв, п. occipitalis minor, иннервирующий кожу области сосцевидного отростка.

Сосудисто-нервный пучок. Позади мышцы и ее фасциального футляра находится сонный сосудисто-нервный пучок, окруженный yagina carotica (париетальный листок 4-й фасции). В средней тре­ти области yagina carotica срастается спереди с футляром грудино­ключично-сосцевидной мышцы (2-й фасцией) и с 3-й фасцией, а сзади — с предпозвоночной (5-й) фасцией шей. Внутри пучка а. carotis communis лежит медиально, v. jugularis interna — латерально, n. vagus — между ними и сзади.

Шейный симпатический ствол, truncus sympathicus, лежит па­раллельно общей сонной артерии под 5-й фаспией, но глубже и медиальнее.

Шейное сплетение, plexus cervicalis, формируется между пере­дней и средней лестничной мышцами под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

И мышцы, и сплетение покрыты предпозвоночной пластинкой фасции шеи (5-я фасция). Кроме чувствительных ветвей, о которых сказано выше, шейное сплетение отдает две двигательные. Одна из них — диафрагмальный нерв, n. phrenicus, который спускает­ся по передней поверхности m. scalenus anterior (от ее наружного края к внутреннему) до верхней апертуры грудной клетки и уходит в грудную полость. Вторая двигательная ветвь — radix inferior ansae cervicalis, огибающая наружную стенку внутренней ярем­ной вены и соединяющаяся с верхним корешком (из n. hypoglossus) в шейную петлю, ansa cervicalis. От последней отходят ветви, ин­нервирующие подподьязычные (предтрахеальные) мышцы.

В нижней трети a. carotis communis проецируется в промежутке между грудинной и ключичной ножками m. stemocleidomastoideus, прикрытая спереди m. stemothyroideus.

Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины гру­дино-ключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным футляром и передней лестничной мышцей, покрытой 5-й фасцией, образует­ся предлестничное пространство, spatium antescalenum. В состав его передней стенки входит также предграхеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция). Таким образом, предлестничное пространство спереди ограничено 2-й и 3-й фасциями, а сзади — 5-й фасцией шеи. В этом пространстве медиально располагается сонный сосудисто-нервный пучок. Внутренняя яремная вена лежит здесь не только латеральнее общей сонной артерии, но и несколько кпе­реди (поверхностнее). Здесь ее луковица (нижнее расширение), bulbus venae jugularis inferior, соединяется с подходящей снаружи подключичной веной. Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей. Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого пироговским венозным углом, в подклю­чичную вену впадает наружная яремная вена. Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический) проток. Соединившиеся v. jugularis interna и v. subclavia дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная артерия, a. suprascapularis.

Таким образом, в предлестничном промежутке располагаются сонный сосудисто-нервный пучок, подключичная вена, грудной проток (слева), наружная яремная вена и надлопаточная артерия. Здесь же на передней поверхности передней лестничной мышцы виден п. phrenicus, но он лежит уже под 5-й фасцией.

Позади передней лестничной мышцы, под 5-й фасцией, рас­полагается межлестничное пространство, spatium interscalenum, сзади ограниченное средней лестничной мышцей. В межлестничном пространстве проходят сверху и латерально стволы плечевого сплетения, ниже — a. subclavia. У латерального края передней лес­тничной мышцы они выходят в латеральную область шеи, окру­женные фасциальным футляром, образованным предпозвоночной (5-й) фасцией.

Лестнично-позвоночное пространство (треугольник), spatium (trigonum) scalenovertebrale, — наиболее глубокий отдел шеи, располагающийся позади нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи. Оно расположено в ко­сосагиттальной плоскости. Его основанием является купол плев­ры, вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка.Сзади и медиально оно ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спереди и латерально — медиальным краем пе­редней лестничной мышцы, направляющейся к переднему отде­лу I ребра.

Под предпозвоночной (5-й) фасцией находится содержимое пространства: начало шейного отдела подключичной артерии с от­ходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного (лимфатического)протока, ductus thoracicus (слева), нижний и шейно-грудной (звез­дчатый) узлы симпатического ствола.

Таким образом, кпереди от лестнично-позвоночного пространс­тва располагаются следующие слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция (1-я), поверхностная пластинка фасции шеи (2-я), окружающая m. stemocleidomastoideus, предграхеальная пластинка фасции шеи (3-я), образующая футляры для подподьязычных мышц, сонный сосудисто-нервный пучок в своем влагалище из париетального листка внутришейной фасции (4-я), предаестничное пространство между 3-й и 5-й фасциями, в кото­ром располагается подключичная вена. Позади 5-й фасции лежат сосуды и нервы.

Следует заметить, что ключевым внутренним ориентиром во всех глубоких пространствах шеиявляется передняя лестничная мышпа. Именно по отношению к ней описывается топография практически всех анатомических образований области.

53. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛАТЕРАЛЬНОГО ТРЕУГОЛЬНИКА ШЕИ. Границы, слои, топография подключичных артерии и вены, шейного и плечевого нервных сплетений. Пункция и катетеризация подключичной и наружной яремной вен: техника и возможные осложнения.

ТОПОГРАФИЯ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ ШЕИ

Латеральная область шеи (задний треугольник) расположена между задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы спереди и краем трапециевидной мышцы сзади. Снизу эта область ограничена ключицей.

Послойное строение латеральной области (заднего треугольника) шеи

Кожа латеральной области шеи тонкая, подвижная.

Подкожная клетчатка содержит поверхностную фасцию, окружающую подкожную мышцу шеи. Под ними идут надключичные и малый затылочный нервы вместе с наружной яремной веной.

Поверхностная пластинка фасции шеи представлена одним листком.

В проекции лопаточно-ключичного треугольника присутствует предтрахеальная пластинка фасции шеи. Она соединяет нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы с ключицей.

Предпозвоночная пластинка фасции шеи покрывает мышцы, формирующие дно заднего треугольника шеи (полуостистую и ременную мышцы головы, мышцу, поднимающую лопатку, переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы), и продолжается на стволы плечевого сплетения и кровеносные сосуды.

В проекции лопаточно-трапециевидного треугольника, между поверхностной и предпозвоночной пластинками фасции шеи, располагается клетчаточное пространство латеральной области шеи, в котором лежат наружная ветвь добавочного нерва (иннервирует трапециевидную мышцу) и лимфатические узлы. В проекции лопаточно-ключичного треугольника находится межлестничный промежуток. Эта топографическая область ограничена передней, средней лестничными мышцами и I ребром. Здесь лежит второй отдел подключичной артерии, от которого берет начало реберно-шейный ствол. Пройдя по куполу плевры, он делится у позвоночника на две ветви: наивысшую межреберную артерию, дающую начало 1-й и 2-й задним межрсбсрным артериям, и глубокую шейную артерию, проникающую в мышцы выйной области шеи. Сверху и сзади от подключичной артерии в межлестничном промежутке находятся стволы плечевого сплетения. Поверх них идут поверхностная шейная и надлопаточная артерии в сопровождении одноименных вен. Поперечная артерия и вена шеи проходят между стволами сплетения. Сдавление плечевого сплетения и подключичной артерии в пределах межлестничного промежутка может быть связано с нейродистрофическими изменениями в лестничных мышцах при шейном остеохондрозе или аномальным расположением I ребра, что ведет к развитию скаленус- синдрома. Данный синдром - разновидность туннельной нейропатии. Он проявляется ослаблением пульса на лучевой артерии, болями в шее, надплечье и плече. Боли усиливаются при поворотах и наклонах головы в сторону.

Снаружи от латерального края передней лестничной мышцы лежит 3-й отдел подключичной артерии, которая на уровне наружного края I ребра продолжается в подмышечную артерию. Обычно дорсальная артерия лопатки - это ветвь 3-го отдела подключичной артерии. В 1/3 случаев она является ветвью поперечной артерии шеи, которая отходит от щитошейного ствола.

Пункция и катетеризация подключичной вены

Надключичный доступ имеет определенные положительные стороны.

1) Расстояние от поверхности кожи до вены короче, чем при подключичном доступе: для достижения вены, игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи, поверхностный листок собственной фасции шеи, глубокий листок собственной фасции шеи, слой рыхлой клетчатки, окружающей вену, а также предпозвоночную фасцию, участвующую в формировании фасциального влагалища вены. Это расстояние составляет 0,5-4,0 см (в среднем, 1-1,5 см).

2) Во время большинства операций место пункции более доступно для анестезиолога.

3) Нет необходимости в подкладывании валика под плечевой пояс больному.

Однако, вследствие того, что у человека форма надключичной ямки постоянно изменяется, определенные трудности может представлять надежная фиксация катетера и защита повязкой. Кроме того, в надключичной ямке нередко скапливается пот и, следовательно, чаще могут возникать инфекционные осложнения.

Угол наклона иглы по отношению к ключице – 30-45 градусов, по отношению к поверхности тела (к фронтальной плоскости – 20-30 градусов). Общий ориентир при проведении пункции – задне-верхняя точка грудино-ключичного сочленения. При пункции вены подключичным доступом наиболее часто используют следующие точки (рис. 4):

Точки, используемые для пункции подключичной вены.

1 – точка Йоффе; 2 – точка Обаньяка;

3 – точка Вильсона; 4 – точка Джилса.

При подключичном доступе расстояние от кожного покрова до вены больше, чем при надключичном, и игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, грудную фасцию, большую грудную мышцу, рыхлую клетчатку, ключично-грудную фасцию (Грубера), щель между первым ребром и ключицей, подключичную мышцу с ее фасциальным футляром. Это расстояние составляет 3,8-8,0 см (в среднем 5,0-6,0 см).

В целом, топографо-анатомически более обоснована пункция подключичной вены из подключичного доступа, так как:

Пункция и катетеризация наружной яремной вены

Показания:

· выраженная тромбоцитопения и коагулопатия, поскольку нет опасности пункции наружной сонной артерии, развития пневмо- или гемоторакса; кровотечение из места прокола вены легко останавливается ее прижатием.

Техника катетеризации:

· больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками, голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную пунктируемой;

· обработка кожи, отграничение зоны венопункции стерильными салфетками;

· местная внутрикожная анестезия над местом наибольшей выраженности вены, где будет производиться венопункция;

· ассистент сдавливает вену над ключицей для более рельефного ее

· наполнения;

· хирург или анестезиолог фиксирует вену большим и указательным пальцем левой руки, правой рукой иглой со скосом, направленным вверх, пунктируют вену по ходу сосуда сверху вниз;

· по методу Сельдингера производится катетеризация вены с проведением катетера в верхнюю полую вену на глубину около 10 см.

54. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ. Скелетотопия, синтопия, капсулы, кровоснабжение и иннервация, лимфоотток, «опасная зона щитовидной железы». Принципы субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по О.В. Николаеву.

Щитовидная и паращитовидные железы

Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюс.Примерно в 1/3 случаев наблюдается наличие отходящего кверху от пере­шейка пирамидального отростка в виде добавочной доли железы. Последняя может быть связана не с перешейком, а с боковой долей желе­зы. Иногда перешеек железы совсем отсутствует. Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

От четвертой фасции отходят местами более плотные волокна, которые носят характер связок, переходящих с железы на соседние органы. Средин­ная связка натянута в поперечном направлении между перешейком, с од­ной стороны, перстневидным хрящом и первым хрящом трахеи — с другой. Боковые связки идут от железы к перстневидному и щитовидному хря­щам.

Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от пер­вого до третьего или от второго до четвертого ее хряща). Боковые доли приле­гают к трахее, гортани (щитовидному хрящу), глотке и пищеводу и прикрыва­ют медиальную полуокружность общих сонных артерий (на протяжении их средней трети). Спереди щитовидную железу прикрывают мышцы.

Кровоснабжение железы осуществляют две верхние и две нижние щитовидные артерии. Артерии щитовидной железы образу­ют две системы коллатералей внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и внеорганную (за счет анастомозов сосудами глотки, нише вода, гортани, трахеи и прилежащих мыши). Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка.

Нервы щитовидной железы возникают на каждой стороне из симпати­ческого ствола и из обоих гортанных нервов. Возвратный гортанный нерв у Нижнего полюса щитовидной железы пересекает нижнюю щитовидную арте­рию, располагаясь либо впереди, либо позади нее.

Участок на задней поверхности боковой доли щитовидной железы составляет «опасную зону» щитовидной железы, к которой подходят ветви нижней щитовидной артерии, перекрещивающиеся здесь с возвратным гортанным нервом, а рядом расположены околощитовидные железы.

Паращитовидные железы (эпителиальные тельца) — обычно в количестве четырех чаще всего располагаются вне собственной капсулы щитовидной железы (между капсулой и фасциальным влагалищем), на задней поверхности ее боковых долей, по две с каждой сторо­ны. При этом верхние железки лежат на_уровне нижнего края перстневидного хряща ипц на границе верхней и средней трети высоты боко­вой доли щитовидной железы, нижние — там, где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви железе, или на 1,5—2 см выше нижнего полюса боковой доли.

Субтотальная субфасциальная резекция щж по Николаеву:

Показание: диффузный токсический зоб; многоузловой токсический зоб

1. Обнажаем переднюю и большую части боковой поверхности ЩЖ, покрытой висцеральным листком внутришейной фасции с проходящими в ней сосудами.

2. Под париетальную пластинку внутришейной фасции вводят раствор новокаина для блокады подходящих к железе экстра- и интраорганных нервов.

3. Обе доли ЩЖ тупо отделяют от окружающих тканей без вывихивания

4. Обрабатываем сосуды, начиная с верхнемедиальной части ЩЖ и рассекая ее связки, идущие к хрящам гортани. Следует помнить о том, что здесь проходит верхний гортанный нерв.Освобождаем последовательно верхний полюс, заднебоковые отделы, нижний полюс. Все сосуды последовательно пережимаются кровоостанавливающими зажимами и пересекаются между ними. После этого их вместе с висцеральным листком внутришейной фасции отодвигаем в стороны до границ намеченой линии резекции.

NB! Перевязка сосудов ЩЖ в пространстве между висцеральным листком внутришейной фасции и собственной капсулой ЩЖ позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и паращитовидных желез, обеспечивает минимум травматизации ткани, ограничивает кровопотерю во время операции.

5. Рассекаем капсулу ЩЖ и обнажаем ее паренхиму. Перевязываем перешеек ЩЖ двумя шелковыми лигатурами по бокам и рассекаем над разомкнутым зажимом, введенным между перешейком и трахеей.

6. Производим резекцию доли ЩЖ, начиная со стороны трахеи и делая ее клиновидно с с оставлением небольшого участка ткани массой 3-6 г (профилактика гипотиреоза и гипопаратиреоза). При этом осуществляем котроль пальцем задне-боковой поверхности ЩЖ, прикрывающей нижние гортанные нервы и паращитовидные железы.

7. Ревизия раны, гемостаз, наложение швов на мышцы и кожу.

Осложнения, возникающие во время операции:

а) кровотечение

б) повреждение гортанных нервов

в) удаление околощитовидных желез

г) повреждение гортани и трахеи

д) возникновение воздушной эмболии

Осложнения, возникающие после операции:

а) кровотечения с развитием гематомы

б) парез и паралич гортанных нервов

в) гипопаратиреоз

г) осложнения со стороны раны

д) рецидив токсического зоба

55. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГЛОТКИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА. Скелетотопия, синтопия, стенки, сообщения, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Принципы эзофаготомии и шва пищевода.

Глотка (pharynx) имеет протяжение от основания черепа до 6 шейного позвонка, на уровне которого переходит в пищевод.

Три отдела глотки:

1) epipharynx (носоглотка) - верхний отдел - от свода до уровня твердого неба;

2) mesopharynx (ротовая часть глотки) - средний отдел - книзу от предыдущего до уровня тела подъязычной кости;

3) hypopharynx (гортанная часть глотки) - нижний отдел - до перехода в пищевод.

Частью в стенках носоглотки и ротовой части глотки, частью в смежных органах заключены скопления лимфоидной ткани, совокупность которых составляет так называемое глоточное кольцо Вальдейера. Сюда входят, помимо многочисленных одиночных фолликулов:

1) небные миндалины, заключенные между небными дужками и примыкающие к верхним сжимателям глотки:

2) глоточная миндалина, располагающаяся в подслизистом слое задней стенки глотки в ее верхнем отделе;

3) трубные миндалины, находящиеся на боковых стенках носоглотки, вблизи отверстий слуховых (евстахиевых) труб;

4) язычная миндалина - в корне языка. Позади гортанной части глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией, спереди - гортань, с боков - верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.

В гортанном отделе глотки, на месте перехода передней стенки ее в боковую, на слизистой оболочке имеется с двух сторон вертикальное углубление- грушевидный карман, располагающийся по бокам входа в гортань. Вверху он достигает plica pharyngoepiglottica, которую образует m. stylopharyngeиs. Под этой складкой в грушевидном кармане находится другая, складка слизистой - plica n. laryngei, которую образует ramиs internиs n. laryngei sиperioris на своем пути к слизистой гортани.

В кровоснабжение глотки участвуют аа. pharyngea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyreoideae superior et inferior.

Иннервация глотки осуществляется преимущественно блуждающими, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение.

Лимфа от глотки оттекает главным образом в глубокие шейные лимфатические узлы.

Пищевод (шейная часть). Различают три отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной. Общая длина пищевода равна в среднем 25см.

В самом начальном отделе пищевода имеется сужение; второе суженное место на уровне бифуркации трахеи и третье - при переходе через диафрагму. Пищевод фиксирован лишь в начальном отделе и в области диафрагмы. Подвижность его как в вертикальном, так и в боковых направлениях довольно значительна. Начало пищевода находится на уровне перстневидного хряща, что соответствует нижнему краю тела 6 шейного позвонка. Длина шейной части пищевода – 4,5-5см. Начало пищевода расположено позади перстневидного хряща, с которым он довольно тесно связан. Кпереди от пищевода лежит трахея. Еще в пределах шеи пищевод уклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок – где находится левый возвратный нерв и лимф. узелки. Сзади пищевод прилегает к позвоночнику с расположенными на нем мышцами шеи. По сторонам от пищевода, на расстоянии около 1см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия.

Кровоснабжение осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий, иннервация - ветвями обоих возвратных нервов.

Лимфатические сосуды пищевода оканчиваются в глубоких шейных лимфатических узлах.

Эзофаготомия и шов пищевода. Показания- ранения, инородные тела. Положение больного на спине, голова запрокинута и повернута вправо. Разрез по внутреннему краю гр-ключич-сосцевидной мышцы, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Рассекают поочередно все слои и м/у трахеей и позвоночником находят пищевод, который распознается по продольно идущим мыш волокнам и буровато-красному цвету. Стенку органа прошивают 2-мя лигатурами, не захватывающими его слизистую оболочку, рассекают м/у лигатурами в продольном направлении сначала мышечную оболочку, а затем и слизистую. Швы накладывают послойно. В околопищеводной клетчатке оставляют тампоны с антибиотиками на несколько дней.

56. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ. Скелетотопия, синтопия, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Интубация: показания и возможные осложнения.

Гортань(larynx) — отдел дыхательной системы, является также органом голосообразования. Занимает среднее положение в передней области шеи, где щитовидный хрящ образует выступ гортани (кадык, или адамово яблоко). У взрослых Г. располагается на уровне IV—VI шейных позвонков, у детей — выше на один позвонок, в старческом возрасте — ниже. Вверху Г. соединена с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, внизу — связкой с трахеей. Спереди Г. прикрыта шейной фасцией и подподъязычными мышцами: грудино-подъязычными, грудинощитовидными, щито-подъязычными, лопаточно-подъязычными, которые фиксируют Г. в определенном положении. Спереди и с боков Г. охватывают доли щитовидной железы. Нижний отдел гортани (подголосовая полость) находится между голосовой щелью и трахеей.

Кровоснабжение Г. обеспечивают верхние и нижние гортанные артерии (ветки верхней и нижней щитовидных артерий). Верхняя щитовидная артерия — ветвь наружной сонной артерии, нижняя ветвь щитошейного ствола подключичной артерии. Основной отток крови идет через верхнюю щитовидную во внутреннюю яремную вену.

Лимфоотток в основном осуществляется в глубокие шейные и претрахеальные лимфатические узлы.

Иннервируют Г. ветви симпатических стволов и блуждающих нервов — верхний гортанный и нижний гортанный (от возвратного гортанного) нервы.

Трахеявзрослого человека начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и доходит до IV—V грудного позвонка, составляя в длину 11—13см. Верхний ее конец соединяется с перстневидным хрящом гортани перстнетрахеальной связкой, внизу Т. делится на правый и левый главные бронхи; место деления носит название бифуркации трахеи. В просвете Т. на месте ее разделения на главные бронхи имеется выступ — киль трахеи (carina tracheae).

Кровоснабжение Т. осуществляется трахеальными ветвями нижней щитовидной артерии, ветвями внутренней грудной артерии и грудной части аорты. Венозная кровь оттекает по трахеальным венам в нижнюю щитовидную и внутренние грудные вены.

Лимфоотток происходит в ближайшие лимфатические узлы: околотрахеальные, расположенные вдоль Т.; верхние трахеобронхиальные, находящиеся латеральнее Т. у места деления ее на главные бронхи; нижние трахеобронхиальные узлы, лежащие под бифуркацией Т. между главными бронхами.

Иннервируют Т. ветви блуждающего нерва, возвратного гортанного нерва и симпатического ствола.

ИНТУБАЦИЯ

Проводится после полного мышечного расслабления, которое контролируется расслаблением тонуса жевательной мускулатуры (ее расслабление выражается в западении и отвисании нижней челюсти). Интубация трахеи — сложный и очень важный этап эндотрахеального наркоза, от которого в большой степени зависит исход операции. Способ выбирается в зависимости от локализации патологического очага и зоны оперативного вмешательства.

Применяются три вида интубации трахеи:

  1. через рот;
  2. через нос;
  3. через трахеостому (рис. 1).

Показания к проведению общего обезболивания в клинике челюстно-лицевой хирургии

У больных с хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области общее обезболивание показано при выполнении всех травматичных и сложных оперативных вмешательствах. К их числу можно отнести:

Кроме того, общее обезболивание целесообразно применять при любых оперативных вмешательствах у детей и взрослых больных с неуравновешенной нервной системой, а также при наличии у пациентов непереносимости или аллергии к местным анестетикам.

Основные трудности проведения общей анестезии в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии заключаются:

Осложения

Во время интубации
1. Неудачная интубация
2. Повреждение спинного мозга и позвоночника
3. Травма губ, зубов, языка и носа
4. Опасные вегетативные рефлексы
— Гипертензия, тахикардия, брадикардия и аритмия
— Повышение внутричерепного и внутриглазного давления
5. Ларингоспазм
6. Бронхоспазм
7. Интубация пищевода
8. Эндобронхиальная интубация
9. Перфорация дыхательных путей
10. Острые травматические осложнения
— зубов, носа, глотки, языка и гортани

Ранние осложнения интубации
11. Напряженный пневмоторакс
12. Аспирация (регургитация)
13. Обструкция дыхательных путей
14. Смещение эндотрахеальной трубки
15. Воспламенение эндотрахеальной трубки
16. Разгерметизация дыхательного контура
Во время экстубации
17. Проблемы с манжетой
Поздние осложнения интубации
18. Боль в горле
19. Отек гортани
20. Стеноз трахеи

57. ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА СОННЫХ АРТЕРИЙ. Показания, проекция, топография, техника операций, возможные осложнения и их предупреждение, пути коллатерального кровоснабжения.

Перевязка общей сонной артерии. Показания: ранения сосуда и его ветвей, артериальные и артерио-венозные аневризмы, гнойное расплавление, прорастание злокач образ-ий. Временная лигатура- при некоторых операциях на черепе, лице или глотке.

Разрез- по переднему краю гр-кл-сосц мышцы. Рассекают кожу, п/к клетчатку, 1-ую фасцию с п/к мышцей, 2-ую фасцию. Обнажают передний край гр-кл-сосц мышцы, отодвигают ее кнаружи. Рассечь влагалище. Изолируют артерию, перевязывают лигатурой (на 1,5 см книзу от бифуркации), которую подводят во стороны вены. Накладывают 2-ую лигатуру (еще ниже) и пересекают сосуд м/у ними.

Коллатеральное кровообращение: анастомозы м/у: 1. сис-ми правой и левой наружных сонных артерий 2. сис-ми правой и левой внутренней сонной артерии ч\з виллизиев круг 3. сис-ми подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции 4. ветвями подключичной и внутр сонной ч\з виллизиев круг 5. ветвями глазной артерии и наружной сонной на стороне операции.

Осложнения: выпадение функций мозга.

Перевязка наружной сонной артерии.

Показания: ранения сосуда и его ветвей, аневризмы, обширные оперативные вмешательства на лице.

Разрез по переднему краю гр-кл-сосц мышцы от угла нижней челюсти книзу на 6-7 см. рассекают кожу, п/к клетчатку, пов-ую фас-ю, п/к мышцу шеи, 2-ую фасцию, отводят кнаружи гр-кл-сосц мышцу, разъединяют клетчатку, отыскивают наруж сонную артерию в глубине раны м/у лицевой веной и подъязычным нервом. Изолируют и перевязывают артерию.

Коллатерали: анастомозы м/у: 1. ветвями правой и левой наружных сонных артерий 2. сис-ми подключичной и наружной сонной артерий на стороне операции 3. ветвями a.ophthalmica, a.temporalis superficialis и a.facialis.

Осложнения: тромбоз внутренней сонной артерии.

Обнажение общей сонной артерии и ее ветвей. В зависимости от уровня повреждения или места введения лекарственных препаратов общая сонная артерия может быть обнажена: между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в лопаточно-трахеальном треугольнике книзу от лопаточно-подъязычной мышцы и в сонном треугольнике выше этой мышцы.

Перевязка общей сонной артерии (a. carotis communis), особенно правой, сопровождается в большинстве случаев расстройством крово­обращения, обусловленным недостаточно бы­стрым развитием коллатералей в системе ар­териального круга головного мозга.

Техника. Голова откинута кзади и повёрну­та в противоположную от места операции сто­рону. Обнажение сосудов произво­дят в пределах сонного треугольника (trigonum caroticum). Разрез длиной 6—8 см ведут от вер­хнего края щитовидного хряща по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomastoideus). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (fascia superficialis) с подкожной мышцей шеи (platysma). Вскрывают передний листок влага­лища собственной фасции шеи (fascia colli propria) и сдвигают мышцу кнаружи. В ране становится виден задний листок влагалища данной мышцы, связанный с передней стен­кой влагалища сосудисто-нервного пучка ме­диального треугольника шеи.

По желобоватому зонду вскрывают влагали­ще сосудисто-нервного пучка медиального тре­угольника шеи и со стороны внутренней ярем­ной вены под общей сонной артерией на игле Дешана подводят двойную шёлковую лигату­ру, после чего последнюю перевязывают. Периферическую лигатуру накладывают на рас­стоянии 1 — 1,5 см книзу от бифуркации, но выше перекреста с лопаточно-подъязычной мышцей (т. omohyoideus).

Перевязка внутренней яремной вены прово­дится при её ранении; сначала осуществляют предварительную остановку кровотечения пу­тём тампонады, затем отыскивают и перевя­зывают центральный конец сосуда, учитывая, что через него может засасываться воздух.

ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

Перевязка наружной сонной артерии (a. carotis externa) обычно переносится без се­рьёзных осложнений и может быть использо­вана как предварительный этап при резекции верхней челюсти. Ошибочная перевязка внут­ренней сонной артерии вместо наружной в 50% случаев может привести к гибели пациента или глубокой инвалидизации. Причиной смертель­ных осложнений чаще всего может служить тромбоз внутренней сонной артерии.

Техника. Голова повёрнута в противополож­ную сторону. Разрез длиной 6—8 см ведут от угла нижней челюсти книзу по пере­днему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до верхнего края щитовидного хряща.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, повер­хностную фасцию шеи (fascia colli superflcialis) с подкожной мышцей шеи. Вскрывают пере­дний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сдвигают мышцу кна­ружи. В ране происходит обнажение заднего листка влагалища грудино-ключично-сосце­видной мышцы, связанного с передней стен­кой влагалища сосудисто-нервного пучка ме­диального треугольника шеи. Последнюю рассекают, и в ране становится видна внут­ренняя яремная вена (v. jugularis interna) с впа­дающими в неё венами, из них самая круп­ная — лицевая вена (v. facialis). Наружную сонную артерию отыскивают между лицевой веной и подъязычным нервом. Перевязку на­ружной сонной артерии необходимо произво­дить в промежутке между отходящими от неё верхней щитовидной артерией и язычной ар­терией (реже возникают тромбозы внутренней сонной артерии).

Экстренную перевязку внутренней сонной артерии производят при аналогичных показаниях по методике изложенной выше.

Необходимо отметить, что перевязка этого сосуда может иметь такие же последствия как и при перевязке общей сонной артерии.

58. ТРАХЕОСТОМИЯ. Показания, виды, техника операций и их топографо-анатомическое обоснование, возможные осложнения и их предупреждение.

ТРАХЕОСТОМИЯ.

хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома — свищ), осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже.

Показания:1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей

Наиболее часто к непроходимости верхних дыхательных путей приводят следующие состояния:

2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких Необходима при тяжелой черепно-мозговой травме, при отравлении барбитуратами, при ожоговой болезни и др.

Техника: Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используется эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5—1 % раствором новокаина или 0,5 % раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.

Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудино-щитовидную мышцу(m. sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f. endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи вскрывает третий, а иногда и четвертый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки.

Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указанно выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Осложнения:

1. Экстубация пациента при выполнении укладки для операции. Это осложнение характерно для ПДТ. Чтобы избежать осложнения, вначале необходимо правильно уложить пациента (валик под плечи), а затем выдвигать интубационную трубку в положение «манжетка над голосовыми складками». Чтобы избежать последствий этого осложнения нужно быть готовым к экстренной интубации.

2. Переход с ПДТ на стандартную хирургическую трахеостомию является необходимым, когда интраоперационные осложнения (кровотечение или невозможность пунктировать трахею) не позволяют завершить ПДТ. Поскольку для ПДТ интубационная трубка находится в положении «манжетка над голосовыми складками», для стандартной хирургической трахеостомии следует продвинуть трубку в положение «нижний срез трубки над бифуркацией трахеи». Cледует отметить, что подобная ситуация возникает весьма редко (мы выполняли переход на стандартную хирургическую трахеостомию дважды при общем количестве 667 ПДТ).

3.Кровотечения

4. Попадание крови в дыхательные пути

5. Повреждения интубационной трубки

6. Паратрахеальная установка трахеостомической трубки.

7. Поперечный разрыв трахеи может произойти, если диаметр трахеостомической трубки больше чем отверстие в трахее – при невозможности свободно установить трубку следует увеличить отверстие или воспользоваться трубкой меньшего диаметра, а не прикладывать большое усилие при данной манипуляции.

8. Повреждение задней стенки трахеи при ПДТ может произойти при несоблюдении методики операции. Особое внимание следует обратить на выполнение пункции трахеи иглой и положение зажима Ховарда-Келли при формировании отверстия в трахее. Использование фиброскопа позволяет избежать осложнения.

9. Повреждение перстневидного хряща создаёт угрозу формирования стеноза гортани. Избежать этого поможет правильная укладка пациента и тщательный выбор места вскрытия просвета трахеи.

10. Опасность воспламенения. Когда ИВЛ осуществляется 100% кислородом при негерметичности дыхательного контура и вскрытой трахее использовать электрокоагулятор не рекомендуется.

11. Специфика осложнений трахеостомии в нейрохирургической клинике: Интраоперационные осложнения, приводящие к нарушению вентиляции легких, внутричерепной гипертензии, колебаниям артериального давления могут иметь для пациента с нейрохирургической патологией фатальные последствия.