Вернуться в меню >>

VII.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТАЗА

108. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА. Боковые стенки, отверстия, каналы и их содержимое, дно малого таза, фасции и клетчаточные пространства, этажи, кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы.

Топографическая анатомия малого таза

Боковые стенки: костную основу составляют 2 тазовые кости, крестец, копчик и 5 поясничный позвонок. Каждая тазовая кость состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей. Две мощные связки соединяют крестцовую кость с подвздошной и седалищной: lig.sacrospinale и lig.sacrotuberale. обе связки и седалищная ость превлащают две имеющиеся на тазовой кости вырезки и 2 отвнрстия – большое и малое седалищное отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы. В состав стенок, кроме костей, входят пристеночно расположенные мышцы, значительная часть которых относится к ягодичной области. От передней повнрхности крестца начинается грушевидная мышца, которая проходит через большое седалищное отверстие. Над и под мышцей проходит сосуды и нервы. От краев запирательного отвнрстия, на внутренней тазовой кости начинается внутренняя запирательная мышца, которая проходит через малое отверстие. В тазу находится внутренностная (висцеральная) группа мышц, которая имеет отношение к внутренностям таза. Эта мышца парная, понимающая заднепроходное отверстие и наружный жом заднего прохода.

Диафрагма таза. Мышцы, образующие дно полости таза, составляют вместе с их фасциями так называемую диафрагму таза. Сюда относится обе мышцы, поднимающие заднепроходное отверстие, и располлженные кзади от них копчиковые мышцы.

Фасции таза. Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией. Она является продолжением внутренностной фасции таза, различают два листка – париетальной и висцеральной. Первый выстилает стенки и дно полости таза, второй покрывает органы таза.

Пространства. Переходя к передней брюшной стенки на переднююи верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку. Затем брюшина переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выемку. У женщин при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуется два брюшинных пространства (выемки): переднее – пузырно-маточное пространство и заднее – прямокишечное-маточное простанство (Дугласово пространство).

Этажи полости таза Верхний этаж (cavum pelvis peritoneale)- брюшинная полость, представляет собой нижнюю часть брюшной полости. Средний этаж (cavum pelvis subcutaneum)- подбрюшинная полость, расположена между брюшиной и диафрагмой таза и покровами. Нижний этаж (cavum pelvis subperitoneale) - подкожная полость, лежит между кожей и диафрагмой таза.

Органы полости таза Брюшинная полость таза содержит : прямую кишку, мочевой пузырь, матку, широкие маточные связки, маточные трубы, яичники, верхнюю часть влагалища. Подбрюшинная полость содержит: кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, нервы, внебрюшинные органы таза: влагалище, шейку матки- у женщин; предстательная железа, тазовая часть семевыносящих протоков, семенные пузырьки- у мужчин. Подкожная полость содержит:жировую клетчатку седалищно-прямокишечной ямки, внутренние половые сосуды, половые нервы и их ветви, часть органов мочеполовой системы, часть прямой кишки.

Клетчаточные пространства таза: Предпузырное клетчаточное пространств (Пирогова), с боков предпузырное пространство переходит в околопузырное (Амюса), Боковое клетчаточное пространство, Позадипузырное клетчаточное пространство, Позадипрямокишечное клетчаточное пространство.

Кровоснабжение внутренняя подвздошная артерия, соправождающая ее вена проходит кзади от артерии, на уровне верхнего края большого седалищного отвнрстия делится на переднюю и заднюю, из которых возникает париетльные и висцеральные артерии. Парительные вены сопрвождают артерии в виде парных сосудов, висцеральные – обрзуют вокруг органов массивные венозные сплетения. Крестцовое нервное сплетение лежит непосредственно на грушевидной мышцы. В тазу имеется три группы лимфатических узлов: одна группа располагается вдоль наружной и общей подвздошных артерий, другая – вдоль внутренней подвздошной артерии. Третья – на передней вогнутой поверхности крестца.

109. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ПРЯМОЙ КИШКИ. Скелетотопия, синтопия, отношение к брюшине, фасциальные футляры и клетчаточные пространства мочевого пузыря и прямой кишки, слои стенок. Кровоснабжение, иннервация, региональные лимфатические узлы. Анатомическое обоснование локализации парапроктитов и разрезов при них.

Прямая кишка, rectum, является конечной частью толстой кишки и расположена в полости малого таза. Прямая кишка образует два изгиба в сагиттальной плоскости. Первый — крест­цовый изгиб, flexura sacrdlis, соответствует вогнутости крестца; второй — промежностный изгиб, flexura perinedlis, расположен в области промежности.

Часть прямой кишки, находящаяся в полости малого таза, образует расширение на уровне крестца, которое получило на­звание ампулы прямой кишки, ampulla recti. Более узкая часть кишки, проходящая через промежность, называется заднепроходным каналом, canalis analis. Заднепро­ходный канал внизу имеет открывающееся кнаружи отверстие — задний проход, anus.

Строение стенки прямой кишки. Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина, которая покры­вает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперито-неальное положение). В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит экстрапери-тонеально) и ее наружная оболочка представлена адвентицией.

Мышечный слой делится на два типа: продольный и внутренний круговой.

Продольный мышечный слой является сплошным слоем. Внутренний круговой мышеч­ный слой в области заднепроходного канала образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода, т. sphincter ani internus и наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода, т. sphincter ani externus.

Слизистая оболочка прямой кишки поперечные и продольные складки. В толще подслизистой основы и слизистой оболочки, образующей прямо­кишечно-заднепроходную линию, залегает пря­мокишечное венозное сплетение, plexus venosus rectdlis.

Сосуды и нервы прямой кишки. В стенках прямой кишки раз­ветвляются верхняя прямокишечная артерия и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии. Венозная кровь оттекает через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены и через средние и нижние прямокишечные вены — в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным, подаортальным и верхним прямокишечным лимфатиче­ским узлам.

Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми вну­тренностными нервами (парасимпатическая) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения, а также из верхнего и нижнего подчревных сплетений, за счет которых в толще кишки образуется среднее и нижнее прямокишечные сплетения. Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края III крестцового позвонка. Как раз на этом примерно уровне и происходят те изменения в строении толстой кишки, которые отличают прямую кишку от вышележа­щих отделов: кишка постепенно теряет свою брыжейку; продольная муску­латура толстой кишки здесь распределяется равномерно по всей окружно­сти, не образуя трех лент, как на остальном протяжении кишки; изменяется направление кровеносных сосудов — верхняя прямокишечная артерия дает ветви, идущие по кишке продольно; кишка с указанного уровня начинает расширяться. Отношение прямой кишки к брюшине таково. Надампуляриая часть киш­ки покрыта брюшиной со всех сторон[1]. Далее кишка начинает терять брюшин­ный покров сначала сзади, брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на зад­нюю поверхность мочевого пузыря. Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной. С боков от прямой кишки брюшина образу­ет спайку между прямой кишкой и мочевом пузырем. Между ними и боковыми стенками таза образуются уг­лубления околопрямокишечная ямка. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок. Женская прямая кишка. С боков от прямой кишки брюшина образует спайку межу прямой кишкой и мочеточноком. Между последними и боковыми стенками таза имеются такие же, как и в мужском та­зу, углубления околопрямокишечная ямка. Брюшинная часть ампулы прямой кишки в нижнем отрезке прилегает к задней стенке шейки матки и заднему своду влагалища. В подбрюшинном отделе полости малого таза прямая кишка спереди при­легает к задней стенке влагалища. Брюшинно-промежностный апоневроз у женщин представляет рыхлую пластинку, позволяющую легко отделить пря­мую кишку от впагалища; здесь он обозначается как прямокишечно-влагалищ­ная п

Парапроктиты:

По локализации парапроктиты делятся на подкожные, подслизистые, седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные.

При подкожных парапроктитах разрез проводят радиально непосредственно над очагом размягчения.

При подслизистом парапроктите лечение состоит в простом вскрытии гнойника со стороны просвета прямой кишки. Направление разреза продольное (рис. 314). Рану обрабатывают перекисью водорода и 2-4 °/0 раствором перманганата калия с последующим введением в прямую кишку тампона с мазью Вишневского.

При седалищно-прямокишечном парапроктите проводят дугообразный разрез на высоте инфильтрата, отступя на 4 см от заднего прохода. При наличии затеков разрез должен быть расширен. Гнойную полость промывают перекисью водорода или 2-4 °/0 раствором перманганата калия. В рану вводят мазевый тампон.

При тазово-прямокишечных парапроктитах задний проход расширяют ректальными зеркалами, толстой иглой пунктируют абсцесс и при получении гноя рассекают по игле стенку кишки. В полость вскрытого гнойника вводят дренажную трубку. У женщин тазово-пря-мокишечный гнойник вскрывают через задний свод влагалища.ерегородка.

Мочевой пузырь, vesica urinaria. В мочевом пузыре выделяют передневерхнюю часть, которая обращена к передней брюшной стенке, — верхушку пузыря, apex vesicae. От верхушки пузыря к пупку идет фиброзный тяж — срединная пупочная связка, lig. umbilicale medidnum, — оста­ток зародышевого мочевого протока (urachus). Верхушка пузыря переходит в расширяющуюся часть — тело пузыря, corpus vesicae. Тело пузыря переходит в дно пузыря, fundus vesicae. Нижняя часть мочевого пузыря переходит в моче­испускательный канал. Эта часть получила название шейки пу­зыря, cervix vesicae. В нижнем отделе шейки пузыря находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, ostium uret-hrae internum.

Топография мочевого пузыря. Мочевой пузырь расположен в полости малого таза и лежит позади лобкового симфиза. Своей передней поверхностью он обращен к лобковому симфизу. Задняя поверхность мо­чевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, а дно — к пред­стательной железе. У женщин задняя поверхность мочевого пузыря соприкасается с передней стенкой шейки матки и влагалища, а дно — с мочеполовой диафрагмой. Боковые по­верхности мочевого пузыря у мужчин и женщин граничат с мышцей, поднимающей задний проход. К верхней поверхности мочевого пузыря у мужчин прилежат петли тонкой кишки, а у женщин — матка. Наполненный мочевой пузырь расположен по отношению к брюшине мезоперитонеально; пустой, спавшийся — ретроперитонеально.

Строение мочевого пузыря. Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентиции, а в местах, покрытых брюшиной, и серозной оболочки.

Сосуды и нервы мочевого пузыря. К верхушке и телу моче­вого пузыря подходят верхние мочепузырные артерии — ветви правой и левой пупочных артерий. Боковые стенки и дно моче­вого пузыря кровоснабжаются за счет ветвей нижних мочепузырных артерий (ветви внутренних подвздошных артерий). Венозная кровь от стенок мочевого пузыря оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря, а также по мочепузырным ве­нам непосредственно во внутренние подвздошные вены. Лимфа­тические сосуды мочевого пузыря впадают во внутренние под­вздошные лимфатические узлы. Мочевой пузырь получает симпа­тическую иннервацию из нижнего подчревного сплетения, пара­симпатическую— по тазовым внутренностным нервам и чувстви­тельную—из крестцового сплетения (из половых нервов).

110. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАТКИ И ПРИДАТКОВ. Отношение к брюшине, брюшинные углубления, синтопия, положение матки, части, слои стенки матки, связки. Кровоснабжение, иннервация, региональные лимфоузлы, оперативные доступы к матке, понятие о надвлагалищной ампутации матки и операции при внематочной беременности.

Матка, uterus

Матка — полый мышечный орган, располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего — тела, corpus, и дна, fundus, и нижнего — шейки матки, cervix uteri. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части, portio supravaginal и portio vaginalis. На portio vaginalis cervicis, выстоящей во влагалище, рас­полагается отверстие матки, ostium uteri, ограниченное спереди labium anterius и сзади labium posterius. Это отверстие связывает через canalis cervicis uteri влагалище с полостью матки, cavum uteri. Боковые края матки называются margo uteri dexter et sinister.

По отношению к главной продольной оси таза матка обычно наклонена вперед — anteversio, тело матки по отношению к шейке также наклонено вперед — anteflexio.

Большей частью матка располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза.

Брюшина покрывает матку спереди до шейки, сзади она покры­вает также шейку матки, за исключением portio vaginalis, и задний свод влагалища. Переходя с матки на прямую кишку, брюшина об­разует прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina. Складки брюшины, ограничивающие с боков excavatio rectouterina, называются прямокишечно-маточными, plicae rectouterinae. Под этими складками располагаются крестцово-маточные связки, ligamenta rectouterina, состоящие из эластических и гладко­мышечных волокон.

Боковые края матки (иногда их называют ребрами матки) име­ют относительно узкие участки, не покрытые брюшиной, так как передний и задний листки брюшины здесь сходятся и образуют широкие маточные связки, ligamenta lata uteri, которые можно рас­сматривать как своеобразные брыжейки матки.

Широкие связки отходят от матки почти во фронтальной плос­кости и достигают брюшины боковых стенок таза. В этом месте брюшинные листки широкой связки образуют подвешивающую связку яичника, lig. suspensorium ovarii, содержащую сосуды яич­ника (a. et v. ovarica). Эта связка располагается ниже linea terminalis таза непосредственно кпереди от складки брюшины, образуемой мочеточником.

У верхнего края между листками широких связок матки заложе­ны маточные трубы, tubae uterinae, отходящие от углов матки.

Книзу и кзади от угла матки в толще широкой связки отходит собственная связка яичника, lig. ovarii proprium, и направляется к верхнему, маточному концу яичника. Эту связку покрывает задний листок широкой связки.

Книзу и кпереди от угла матки отходит круглая связка матки, lig. teres uteri, Она состоит из фиброзно-мышечных во­локон. Круглая связка покрыта передним листком широкой связ­ки, под которым направляется к переднебоковой стенке таза и далее к глубокому паховому кольцу. Здесь к ней присоединяется a. lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). Далее связка проходит в паховый канал и в сопровождении n. ilioinguinalis и r. genitalis n. genitofemoralis доходит до клетчатки больших половых губ, где распадается на отдельные волокна. Часть волокон прикрепляется к лобковым костям. В паховом канале круглая связка матки окружена оболочкой из поперечной фасции, аналогичной fascia spermatica interna у мужчин.

Иногда в пределах оболочки скапливается жидкость, и в большой половой губе возникает киста, которую впервые описал Nuck.

К заднему листку широкой связки матки с внешней стороны, направленной в полость таза, при помощи брыжейки, mesovarium, фиксирован яичник. Часть широкой связки между маточной тру­бой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжей­кой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментар­ные образования: придаток яичника, epoophoron, и околояичник, paroophoron, которые с возрастом исчезают. Эти рудимен­тарные органы иногда являются местом образования злокачест­венных опухолей и интралигаментарных кист.

На уровне шейки матки листки широкой связки направляются к переднебоковой и заднебоковой стенкам таза, становясь парие­тальной брюшиной, образующей дно и боковые стенки брюшин­ного этажа таза. Место, где листки связки расходятся, называется основанием широкой связки матки. На парасагиттальном разрезе оно имеет треугольную форму. На этом уровне матка, а точнее, ее шейка, и влагалище располагаются уже в среднем, подбрюшинном этаже малого таза. В основании связки располагается клетчатка, называемая параметрием (околоматочная клетчатка). Она без ви­димых границ переходит в клетчатку бокового клетчаточного про­странства подбрюшинного этажа малого таза. Здесь к матке под­ходит a. uterina, поднимающаяся затем по «ребрам» матки к телу и дну. Сзади и ниже артерии располагаются мочеточник, веноз­ное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение, plexus uterovaginalis.

Важно отметить, что матка имеет висцеральную фасцию, осо­бенно хорошо выраженную в подбрюшинном этаже малого таза, то есть у шейки. От фасции по бокам от шейки в основании широкой связки матки в направлении боковой стенки таза отходят мышечно- фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale.

Связки, прикрепляющиеся к висцеральной фасции, образуют фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины. Эти связки состоят из соединительнотканных тяжей и гладких мышечных волокон. К ним относятся кардинальные связки, ligg. cardinalia, прямокишечно-маточные, ligg. rectouterina, лобково-ше­ечные, ligg. pubocervicale.

Поддерживающий (опорный) аппарат внутренних половых орга­нов образуют мышцы и фасции дна таза и мочеполовой диафраг­мы. В фиксации влагалища, а через него и матки участвуют лобко- во-влагалишная мышца, m. pubovaginalis, являющаяся медиальной частью m. levator ani, уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis (аналог глубокой поперечной мышцы промежности у мужчин) и промежностная мембрана, membrana perinei (мочепо­ловая диафрагма).

Подвешивающий аппарат образован круглыми и широкими связ­ками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri.

Следует отметить, что, несмотря на связки, матка довольно лег­ко смещается.

Кровоснабжение матки осуществляется двумя ма­точными артериями , яичниковы­ми артериями (из брюшной аорты), и артериями круг­лой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. epigastricae inferiores). A. uterina отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии почти у ее начала, иногда общим стволом с a. umbilicalis.

Спереди и сверху от этих сосудов проходит мочеточник (первый перекрест маточной артерии и мочеточника). Артерия спускается вниз и на расстоянии 4—5 см от места отхождения проникает в lig. cardinale матки, лежащую в основании широкой связки. Здесь, на расстоянии около 2 см от шейки матки, происходит второй перекрест маточной артерии и мочеточника, но при этом артерия проходит уже выше и спереди от мочеточника.

Затем a. uterina идет кнутри от мочеточника, на 1—2,5 см выше бокового свода влагалища. У края матки артерия отдает влага­лищную ветвь, r. vaginalis, поднимается вверх между листками широкой связки матки, отдавая идущие в горизонтальном на­правлении спиральные ветви, rr. helicini, и делится на конечные ветви, трубную и яичниковую. Ramus ovaricus анастомозирует с а. ovarica между листками mesosalpinx, ramus tubarius — с артерией круглой связки матки. A. uterina сильно извита, особенно у ро­жавших женщин.

Венозный отток от матки происходит сначала в сильно развитое маточное венозное сплетение, располагаю­щееся по сторонам от шейки матки и в околоматочной клетчатке вокруг маточной артерии и ее ветвей. Оно широко анастомозирует со всеми венами таза, но в первую очередь с венозным сплетением влагалища. Из сплетения кровь по маточ­ным венам оттекает во внутренние подвздошные вены. Отток от дна матки, яичников и труб происходит в нижнюю полую вену через vv. ovaricae.

Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным ма­точно-влагалищным нервным сплетением, представляющим собой средний отдел парного нижнего подчрев­ного сплетения.

Оггок лимфы. Из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы. От шейки матки лимфатические со­суды несут лимфу к запирательным лимфатическим узлам, а за­тем к наружным и общим подвздошным узлам. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам.

Так, в основании широкой связки матки отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пу­зыря сливаются с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. Общее сплетение лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшиной прямокишечно-маточного углубления.

Придатки матки

Маточная труба, tuba uterina, или фаллопиева труба, — парный орган, соединяющий полость матки с брюшин­ной полостью. Она лежит между листками широкой связки мат­ки у верхнего края и имеет брыжейку, mesosalpinx, являющуюся частью широкой связки сразу ниже трубы (раньше маточная тру­ба имела название salpinx, отсюда такое название ее брыжейки). Диаметр трубы неодинаков и колеблется от 5 до 10 мм. В трубе различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium abdominale tubae uterinae. Одна из бахромок, подходящая к трубному концу яични­ка, называется fimbria ovarica.

Стенка маточной трубы способна к перистальтике, благодаря чему яйцеклетка передвигается в полость матки. Однако в неко­торых случаях по разным причинам оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и развивается в ней. Возникает так называемая внематочная (эктопическая) беременность. Увеличи­вающийся зародыш неизбежно приводит к разрыву трубы, сопро­вождающемуся сильным кровотечением. Такое состояние требует немедленной операции по жизненным показаниям, иначе больная умрет от внутреннего кровотечения.

Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий.

Яичник, ovarium

Яичник — парная женская половая железа. Он покрыт зародышевым эпителием (не брюшиной!), поэ­тому поверхность яичника матовая, а не блестящая, как у интраперитонеальных органов. Переход эпителия в эндотелий брюшины отмечен беловатой линией. В этом месте заканчивается брыжейка яичника, mesovarium, отходящая от заднего листка широкой связ­ки матки.

Яичник имеет два конца — трубный (вверху) и маточный (сни­зу), две поверхности — медиальную и латеральную, два края — сво­бодный и брыжеечный. Трубный конец яичника фиксирован брю­шинной связкой, подвешивающей яичник, lig. suspensorium ovarii, к брюшине боковой стенки таза. Под брюшинным покровом этой связки к яичнику подходит a. ovarica из забрюшинного пространс­тва. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством соединительнотканной собственной связки яичника, lig. ovarii proprium. Яичник прилегает к углублению париетальной брюшины заднебоковой стенки таза — яичниковой ямке, fossa ovarica.

Кровоснабжение яичника осуществляется a. ovarica, отходящей от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии.

Отток венозной крови происходит через v. ovarica dextra непос­редственно в нижнюю полую вену, через v. ovarica sinistra — снача­ла в левую почечную вену и через нее в нижнюю полую.

В иннервации яичника участвуют ветви нижнего подчревного сплетения.

Лимфоотгок осуществляется по отводящим лимфатическим со­судам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфати­ческие узлы.

Влагалище, vagina

Влагалище представляет собой трубку, состоящую из слизистой и мышечной оболочек. Оно располагается в переднем отделе мало­го таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Верхним кон­цом влагалище окружает шейку матки, влагалищная часть шейки матки своим внутренним отверстием обращена к задней стенке влагалища. Между шейкой матки и верхним концом влагалища образуется кольцеобразное углубление, называемое влагалищным сводом, fornix vaginae. В нем различают четыре части: переднюю, заднюю и две боковые. Заднюю часть чаще называют задним сво­дом. Он наиболее глубок по сравнению с остальными и достига­ет дна прямокишечно-маточного углубления брюшины. Здесь его стенка на протяжении 1—2 см покрыта брюшиной, переходящей с матки на прямую кишку, и, следовательно, эта небольшая часть влагалища располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза. Как уже отмечалось, через задний свод можно иглой пункти­ровать брюшную полость с диагностической или лечебной целью.

Большая часть влагалища располагается в среднем, подбрю­шинном этаже таза. Его мышечная оболочка покрыта висцераль­ной фасцией.

Синтопия. Передняя стенка влагалища примыкает ко дну мо­чевого пузыря и мочеиспускательному каналу и плотно связана с ними, особенно с уретрой. В результате на передней стенке вла­галища образуется возвышение, называемое уретральным килем влагалища, carina urethralis vaginae.

Задняя стенка влагалища примыкает к прямой кишке и на учас­тке от брюшины до центра промежности отделена от нее fascia rectovaginalis Денонвиллье—Салищева (septum rectovaginale), кото­рая у женщин выражена слабее, чем подобная fascia rectoprostatica (septum rectovesicale) у мужчин.

С боков от влагалища, выше тазового дна, находится клетчатка основания широких маточных связок. С каждой стороны в этой клетчатке рядом с влагалищем располагаются мочеточники, ма­точные артерии, маточно-влагалищное венозное сплетение, узлы и ветви маточно-влагалищного нервного сплетения, лимфатические сосуды.

Несколько ниже, на уровне тазового дна, по бокам от влага­лища находятся внутренние края m. levator ani, в частности ее медиальная часть, называемая лобково-влагалищной мышцей, m. pubovaginalis. Далее книзу влагалище переходит в промежностный этаж, проходя через уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis, топографически являющийся аналогом глубокой поперечной мышцы промежности у мужчин, но отличающийся от нее тем, что состоит из гладкомышечных волокон, и мембра­ну промежности. Фасциальный футляр влагалища тесно сращен с мышцей и мембраной.

В нижнем, промежностном этаже влагалище открывается от­верстием, ostium vaginae, между малыми половыми губами в пред­дверие влагалища, vestibulum vaginae.

Кровоснабжение влагалиша осуществляется a. vaginalis, отходя­щей непосредственно от внутренней подвздошной артерии, влага­лищными ветвями из a. uterina (к верхнему отделу влагалища), а. vesicalis inferior (к среднему отделу влагалиша) и a. pudenda interna (к нижнему отделу влагалища).

Его вены образуют венозное сплетение, plexus venosus vaginalis, переходящее в маточно-влагалищное венозное сплетение. Отток венозной крови и иннервация такие же, как у матки.

Нижняя часть влагалища иннервируется ветвями n. pudendus.

Лимфатические сосуды от нижнего отдела влагалища оканчива­ются в паховых узлах, а от верхних двух третей отводящие сосуды направляются вместе с лимфатическими сосудами матки к под­вздошным узлам, расположенным на боковой стенке таза.

Надвлагалищная ампутация матки.

Надвлагалищная ампутация матки — удаление тела матки (шейка матки при этой операции сохраняется). Показаниями к надвлагалищной ампутации матки являются заболевания тела матки, при которых возникает необходимость её удаления. Надвлагалищную ампутацию матки целесообразно выполнять в отсутствие значимой патологии шейки матки. Операция может выполняться как лапаротомным так и лапароскопическим доступом.

Техника операции:

  1. пересечение и перевязка круглых связок;
  2. мобилизация или удаление придатков (пересечение и перевязка маточного конца трубы, собственной связки яичника или воронкотазовой связки);
  3. рассечение plica vesicouterina и умеренная мобилизация (смещение) мочевого пузыря.
  4. пересечение и перевязка сосудистого пучка.
  5. отсечение шейки матки.
  6. накладывают швы на культю шейки матки с дальнейшим ее формированием.
  7. перитонизация.
  8. проверяют и осушают брюшную полость, зашивают переднюю брюшную стенку.

Внематочная беременность.

Чаще всего сальпингэктомию (salpingectomia) производят по поводу трубной беременности или поражения трубы воспалительным процес­сом. (((((((((((((((ПО внематочной дохуя, хз какую вставить операцию!!!))) Можешь посмотреть в фотках там немного

Тубэктомия открытым доступом

Этот метод заключается в проведении поперечного разреза живота, через который удаляется «беременная» маточная труба. Однако при экстренном проведении процедуры или недостаточном мастерстве хирурга применяют срединную лапаротомию – разрез живота вертикальный от пупка до лобковой кости. Это происходит из-за недостаточно хорошего обзора органов малого таза.

Как происходит процесс полостного удаления трубы:

Тубэктомия выполняется при невозможности проведения других методов устранения патологии.

Органосохраняющие операции

Хирургические манипуляции с сохранением трубы и яичника возможны только на малом сроке, когда плодное яйцо не превышает 4 см и отсутствует разрыв органа. Это позволит убрать только фрагмент трубы с эмбрионом, оставив все остальное на месте.

Ход оперативного вмешательства таков:

111. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРОМЕЖНОСТИ. Границы, слои, мочеполовая диафрагма и диафрагма таза, топографическая анатомия мошонки и яичка, седалищно-прямокишечная ямка и ее содержимое, сосуды, нервы. Понятие об операциях при водянке яичка.

Топографическая анатомия промежности

Промежность является нижней стенкой таза и представляет собой об­ласть, заключенную между нижними ветвями лонных и седалищных костей (спереди), седалищными буграми и крестцово-бугровыми связками (с боков); кончиком и крестцом (сзади). Она имеет форму ромба, сторонами которого являются: спереди — седалищные и лонные кости, сзади — нижние края боль­ших ягодичных мышц. Сбоку промежность отделена от медиального отдела области бедра посредством бедренно-промежностной складки.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ СЛОИ ПРОМЕЖНОСТИ Кожа в боковых отделах области толще, чем в среднем. В окружности заднего прохода она срастается с мышечными пучками наружного жома прямой кишки и образует лучистые складки, а затем переходит в слизистую оболочку прямой кишки. Кожа покрыта волосами, содержит большое количество сальных и потовых желез. По срединной линии промежности па коже имеется продольный валик — шов промежности, переходящий в шов мошонки.

Подкожная клетчатка (с поверхностной фасцией) выражена больше в заднем отделе.

ГЛУБОКИЕ СЛОИ МОЧЕПОЛОВОГО ОТДЕЛА ПРОМЕЖНОСТИ.

Собственная фасция промежности, называемая иногда промежностным апоневрозом. Она представляет собой топкую соединительнотканную пластинку, покрывающую глубже лежащие мышцы. Этих мышц три. На каж­дой стороне они образуют прямоугольный треугольник.

Боковую сторону треугольника образует седалищно-пещеристая мышца, заднюю (в лежачем положении — нижнюю) сторону образует сравнительно слаборазвитая поверхностная поперечная мышца про­межности. По срединной линии она соеди­няется с мышцей другой стороны, с волокнами наружного жома заднего про­хода и луковично-пещеристой мышцы. Третья мышца, непарная, — луковично-пещеристая — составляет своим латеральным краем внутреннюю сторону треугольника. Таким образом, под собственной фасцией промежности лежат пещеристые те­ла члена, пещеристое тело уретры с ее луковицей и покрывающие их мышцы.

Глубже перечисленных образований располагается нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, покрывающая со стороны промежности глубокую поперечную мышцу промежности.

Середина заднего края мочеполовой диафрагмы соединяется с передним концом внутреннего заднепроходного жома, образуя по срединной линии промежности, на пересечении с межседалищной линией, так называемый сухожильный центр промежности. К нему приращены следующие мышцы: спереди луковичпо-пешеристая, сзади — наружный заднепроходной жом, с боков — волокна поверхно­стных поперечных мышц промежности, если они выражены. Сухожильный центр является границей между заднепроходным и мочеполовым отделом промежности. Со стороны полости таза к нему приращен брюшинно-про-межностный апоневроз.

Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал. В толще мочеполовой диафрагмы находятся две железы луковичной час­ти мочеиспускательного канала. Выводные протоки желез открываются в луковичную часть уретры.

ГЛУБОКИЕ СЛОИ АНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРОМЕЖНОСТИ Латерально от наружного сфинктера заднего прохода находится обиль­ный слой жировой клетчатки, выполняющей седалищно-прямокишечную ямку. Боковые стенки этой ямки являются сторонами двугранного угла. Под покро­вами промежности седалищно-прямокишечную ямку ограничивают сзади — нижний край большой ягодичной мышцы, снаружи — седалищный бугор, снутри — наружный жом заднего прохода. Спереди ямка отделена от мочепо­ловой диафрагмы поверхностной поперечной мышцей промежности.

Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки является продолжением подкожножирового слоя.

По латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки проходит сосу­дисто-нервный пучок, кото­рые проникают сюда из ягодичной области через малое седалищное отвер­стие. СРАМНАЯ ОБЛАСТЬ У МУЖЧИН К этой области относятся половой член и мошонка с ее содержимым. МОШОНКА И ЕЕ СОДЕРЖИМОЕ

Мошонка (scrotum) представляет собой кожный мешок, разделенный срединной, сагиттально расположенной перегородкой на две части, в каждой из которых располагается яичко и мошоночный отдел семенного канатика.

Слои мошонки, составляющие в то же время оболочки яичка, располага­ются в следующем порядке. 1. Кожа; 2. Мясистая оболочка, образую­щая на коже мошонки складки, и рыхлая клетчатка. 3. фасция 4. Мышца, поднимающая яичко и соединительнотканные пучки, связывающие волокна. Яичко (testis) имеет снаружи плотную белочную оболочку. Вдоль заднего края яичка расположен придаток, в котором различают головку, тело и хвост, переходящий в семявыносящий проток

Большая часть яичка покрыта серозной оболочкой, образованной парие­тальным и висцеральным листками собственной оболочки яичка. Головка и тело придатка также лежат в этой серозной полости, хвост находится вне ее. Переход париетального листка в висцеральный происходит несколько выше верхнего полюса яичка и у нижнего полюса, где хвост придатка часто соединен со слоями мошонки посредством связки.

Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вместе с кровеносными со­судами и нервами в составе семенного канатика. Они оканчиваются в субаор­тальных узлах и в узлах, окружающих брюшную аорту.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВОДЯНКЕ ЯИЧКА.Показания. Водянка яичка, достигшая больших размеров и затрудняющая ходьбу.

Положение больного на спине.

Техника операции по Винкельману. Разрез делают несколько выше паховой складки и продолжают его на основание мошонки. После рассечения кожи и подкожной клетчатки нижний угол раны оття­гивают крючком и надавливанием через мошонку на нижний полюс водяноч­ной опухоли выталкивают ее в рану. Рассекают мышцы. Идя от этого участка, обнажают всю поверхность влагалищной обо­лочки и водяночную опухоль, напоминающую по виду кисту. При большой водянке перед вскрытием оболочки троакаром выпускают жидкость; за­хватив двумя хирургическими пинце­тами переднюю часть влагалищной оболочки яичка, рассекают ее в про­дольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Оболочку вывора­чивают внутренней (серозной) по­верхностью наружу (наизнанку) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее полости. Края разреза влагалищ­ной оболочки сшивают непрерывным кетгутовым швом таким образом, что верхний конец разреза охватывает се­менной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздвигают ткани и тупфером вводят в нее яичко до дна мошонки; накладывают швы на под­кожную клетчатку и кожу.

В результате этой операции яич­ко находится вне замкнутой серозной полости и продуцируемая его висце­ральной серозной поверхностью жид­кость всасывается в клетчатку мошон­ки. Если собственная оболочка рез­ко утолщена и склерозирована, про­изводят се иссечение с последующим соединением краев с оболочками семен­ного канатика (операция Бергмана).

112. ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ: пункция, цистотомия, цистостомия. Показания, понятие об операциях и их сущность, анатомическое обоснование.

Мочевой пузырь (Пункция, цистотомия, цистостомия).

Пункция. Показания. Острая задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. Техника операции. Положение больного на спине, таз слегка приподнят. Обезболивание местное. Пункцию производят строго по средней линии на 2 см выше симфиза, из-за того что когда он наполняется, то поперечна складка брюшины расправляется, и мочево пузырь оказывается над лоном передней стенкой, не покрытой брюшиной. Применяют иглу тонкого калибра (игла Бира). После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу на глубину 6-8 см. Игла- строго перпендикулярно к пов-ти тела. После опорожнения пузыря иглу извлекают и место прокола смазывают йодом.

Цистотомия- вскрытие мочевого пузыря. Показания. Камни, опухоли мочевого пуз., доступ к простате, ранения моч.пуз., полипы моч.пуз. Положение больного на спине, таз приподнят. Местная инфильтрационная анестезия. Техника. Моч.пуз. опрожняют катетером или пункцией. Нижним срединным разрезом рассекают кожу, подкож.клетчатку и апоневроз белой линии. Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Тупо сдвигают предбрюшинную клетчатку и брюшину. Обнаженную переднюю стенку мч.пуз. прошивают ч/з мыш.слой 2-мя кетгутовыми нитками, кот. служат в кач-ве держалок. Между лигатурами скальпелем рассекают стенку продольно сверху вниз. После опер. вмеш-ва стенку зашивают кетгутовыми узлами ч/з мыш.слой. В предпузырное пр-во вводят резиновый дренаж, кот.выводят ч/з верх.угол раны. Брюшн.стенку закрывают послойно.

Цистостомия - наложение мочевого свища. Обнажение и вскрытие моч.пуз.- как при цистотомии. Во вскрытый моч.пуз. вводят дренажную трубку с кососрезанным концом и дополнительными боковыми отверстиями. Разрез стенки выше и ниже трубки сшивают кетгутовыми узловыми швами. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, ушиваемой послойно.